黄帝内经讲解 · 知识库光明中医教材 · 按理论专题十一章 · 要点笔记版

"气"既是万物本原又永在运动变化之中：气内包含阴阳属性不同的两种物质，二者的对抗作用推动世界和万物不断发展；《吕氏春秋》"太一出两仪，两仪出阴阳"——一气分阴阳，升降运动、相互结合然后化生万物。

与《素问·阴阳应象大论》"清阳为天，浊阴为地"、《素问·六节脏象论》"气合而有形，因变以正名"完全一致：自然界是物质的且处于永恒运动中，运动的原因在物质内部的阴阳矛盾运动。

运动基本形式概括为升降出入，从自然界到人体无一例外；《素问·六微旨大论》："高下相召，升降相因，而变作矣"——天气属阳主升、地气属阴主降，天地阴阳上下吸引、升降互为因果而产生运动变化。

以云雨为例："地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气"（《素问·阴阳应象大论》）——科学解释云雨变化，形象说明天地阴阳之气的升降作用。

生命体皆有升降出入："非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏"（《素问·六微旨大论》）；呼吸空气、饮食水谷、排泄废料等代谢过程即其具体表现。

结论：万物生存和发展的根本原因在于运动（"成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣"《素问·六微旨大论》）；这一唯物的物质恒动观是《内经》学术思想的又一特点。

自然界一切物体都在运动变化之中，且运动变化有规律可循，有生命与无生命物体都必须遵循这些客观规律。

总纲："五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也"（《素问·天元纪大论》）——阴阳五行是《内经》研究天地万物运化变化得出的普遍规律。

1．阴阳对立统一规律

2．五行生克乘侮规律

人与自然息息相通：自然界运动变化无时无刻不影响人体，人体对外界环境必然作出适应性反应，构成人与自然环境的统一性。

《内经》从物质矛盾运动角度研究生命起源，把生命看作物质运动的高级形式，从而把人与自然联成不可分割的有机整体，形成"天人相应"观念；该观念经医疗实践反复验证后深入中医学各领域，贯穿生理、病理、诊断、治疗，成为整个中医学理论的主导思想。

1．自然界是生命的源泉

2．人与自然变化的关系

认识来源：以古代解剖知识和长期临床实践为基础，通过对人体生理病理现象的反复观察验证逐步总结归纳。

整体观内容：人体各部分存在本质的、有机的内在联系，任何部分的变化可引起其他部分乃至整个机体的变化——人体是有机统一整体，且必须与外界保持协调平衡；《内经》据人与自然的必然联系研究生命活动规律，不明确此点就无法理解中医脏象学说。

1．脏腑组织的内在联系

2．生命活动的对立统一

定义：研究人体各脏器组织的生理特性及其相互关系，以及人体脏器组织与外界环境之间联系的学说。

认识方法：因历史条件限制，形态观察较粗略，但通过生理与病理的广泛联系及临床验证总结出的认识较深刻——"视其外应，以知其内脏，则知所病矣"（《灵枢·本脏》），以表测里、间接把握内脏变化；脏象学说对人体生理活动规律的认识主要通过病理反应与临床治疗验证总结而来。

体系结构：以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心，通过经络联系与气、血、精、神活动，把内在脏腑和外在组织器官联系为五大生理系统；五脏六腑、五体（皮肉脉筋骨）、五官（耳目口鼻舌）及各种基本物质与机能活动分属五大系统；心主持精神活动和血脉运动，为最高主宰，故称"君主"之官。

"脏象"含义：内在脏腑与机能是否协调正常的客观依据表现于外——张介宾："脏居于内，形见于外，故曰脏象。"

范围包括天人联系：《素问·六节脏象论》心为生之本、为阳中之太阳通于夏气；肺为气之本、通于秋气；肾主蛰为封藏之本、通于冬气；肝为罢极之本、通于春气；脾（至阴之类）通于土气；"凡十一脏取决于胆也"——表明利用五行属性概括五脏生理特点的真实含义。

高士宗之解：脏象合于三阴三阳之六气（以六为节、以九制会），概念应包括天人相应的意义——若抽掉天人相应内涵、孤立讨论脏腑功能，就失去中医脏象学说本身的特点。

定义与地位：研究人体经络的生理、病理及其与脏腑相互关系的学说，是《内经》理论体系的重要组成部分。

系统组成：经脉、络脉、俞穴三部分——经脉为气血运行的主干，络脉为分支，遍布全身上下内外、联络脏腑皮肉骨节；俞穴是经气游行出入的地方。

十二正经：手足三阴三阳各六，即肺、大肠、胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、心包、三焦、胆、肝诸经；流注始于手太阴肺经，依次传入足厥阴肝经后回归肺经，终而复始、运行全身，为人体气血运行的重要通道。

走向规律："手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹"（《灵枢·逆顺肥瘦》）——形成手足相接、阴阳相贯的循环系统；手足三阴三阳经经脉别络相互络属，与脏腑构成表里配合关系。

奇经八脉：督脉统督诸阳（行背部正中）；任脉任养诸阴（行腹部正中）；冲脉调节十二经气血（行腹部两侧）；带脉约束诸经（横绕腰腹如束带）；阴蹻阳蹻分主一身左右阴阳（起足踝上行头部）；阴维阳维分别维系全身阴阳表里（起足上至头颈）——对人体阴阳气血起重要调节作用。

十五别络：由十二经脉与任、督脉分出的别络及脾之大络组成，对十二经脉气血起沟通转输作用。

俞穴：位于体表、经气输注出入之所，通过经络与脏腑建立密切联系，可接受针灸、按摩等刺激，产生感应传导作用，调节人体机能活动达到治疗目的。

意义："经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通"（《灵枢·经脉》）——经络既是生命生理活动的重要物质结构，又是探求病因病理的重要客观依据，在生理、病理、诊断、治疗上意义重大。

病机定义：疾病发生、发展、变化的内在机理；内容应包括病因、发病、病理三方面。

病因二分法："夫邪之生也，或生于阴，或生于阳"（阴阳指表里）——外感六淫病邪由表入里、先伤于表；内伤七情、饮食劳倦病发于内、先伤于里；结合发病部位分类，为临床区分外感与内伤划清界限。

发病学观点：疾病的发生发展取决于邪正双方力量对比——正气强盛则病邪难侵，体质虚弱则易被乘袭；疾病过程即正气与邪气相互斗争的过程；正气虚是形成疾病的内在因素，外邪仅是重要条件，外因必须通过内因才能致病。

正邪关系的两面：强调正气决定作用——"正气存内，邪不可干""邪之所凑，其气必虚"；同时正气有限度，邪气致病力大大超越防御能力同样发病，故《内经》又强调"避其毒气"、重视疾病预防。

病理总纲：主要机转是阴阳失调的反映；邪正相争必然产生或虚或实的变化；疾病变化的内在机理概括为寒、热、虚、实四个方面。

寒热：是阴阳失调的主要表现、辨别一切疾病属性的两大纲领——热为阳偏盛、寒为阴偏盛；热盛致阴伤、寒盛致阳损（"阳胜则阴病，阴胜则阳病"）；一定条件下寒热互相转化、疾病性质根本改变（"寒极生热，热极生寒"）。

虚实：是邪正盛衰的病理反应——"精气夺则虚"（正气不足、无力抗邪）、"邪气盛则实"（邪盛正未衰、邪正相争）；虚实可相互转化（邪留耗正由实致虚、正虚痰食水血留滞因虚致实）；可交错出现真虚假实、真实假虚（"大虚有盛候，大实有羸状"）。

病、证、症的区别：病具有特定病因、病机、症状、证候及相应治则方药与预后；证是病的每个发展阶段本质变化的反映（同一种病可有不同的证、不同的病可出现相同的证）；症是病证在病人身上表现出的表面现象，由四诊察知，是临床分析病机、诊断疾病的主要依据。

双重性质：《内经》不只是基础理论医籍，还具有一个临床医学体系，记载了大量病证。

命名方式：以症状命名（疼痛、发热、浮肿、泄泻）、以病命名（风、痹、痿、厥等）、以证命名（外感热病的三阴三阳六经证候）。

内容与形式：分析了病证的成因、病机、临床表现，讨论预防治疗经验；形式有类同医案记录、有临床分析、有专篇论述、有散见各篇。

评价：对病证的病因病机症状、诊断分型、治则治法有较系统介绍，足堪后人师法，已成后世发展的基础，至今仍有重要临床指导意义——病证学说是《内经》理论体系的重要组成部分。

诊法含义：诊察疾病的方法，包括诊察病情（望闻问切四诊）与分析病情（辨证）两个过程；"参伍"即对四诊所得归纳分析、比较印证，以了解疾病机转与预后好坏的思想方法。

四诊分工：望诊了解全身与局部情况（神、色、形、态）；闻诊了解呼吸、语言、声音、气息、嗅味；问诊了解发病经过、自觉症状及有关情况；切诊了解脉象、肌肤、胸腹、手足变化——各有独特作用、不能相互取代，必须"四诊合参"才能正确辨证。

理论根据是整体观念：外部表征与内部变化密切联系（"有诸内必形诸外"），故用"以我知彼"（以常测变）、"以表知里"（从外知内）的方法认识内部病变；有素养的医生综合考察、以阴阳归纳分析，"合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也"。

四诊须结合时令气候："无失天信，无逆气宜"——时间与气象因素影响疾病的发生发展变化；例：春夏而脉沉涩、秋冬而脉浮大，名曰逆四时，属难治之证；"得一之情，以知死生"——掌握人与外在环境统一协调的情况判断预后，是《内经》诊法的显著特点。

总体要求：包括治法在内；强调整体观念基础上，既重病因又重病机，结合时令季节、气候变化、地理条件及个体差异，在辨别阴阳表里寒热虚实的前提下辨证论治。

总原则：协调阴阳、纠正偏盛偏衰——"寒者热之，热者寒之""虚则补之，实则泻之"，恢复阴阳动态平衡而愈病，即"谨察阴阳所在而调之，以平为期"。

虚实分治："治寒以热，治热以寒"只适用于实热证或实寒证；虚寒、虚热当分别补阳、补阴——"诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳"（寒药治热而热增属阴精不足当补阴；热药治寒而寒不去属阳气不足当补阳）；实证祛邪"损其有余"、虚证扶正"补其不足"；只凭现象不求本质即犯"虚虚实实"之误。

因势利导：按病邪部位与病势定具体治法——"其高者，因而越之（吐法）；其下者，引而竭之（疏导）；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗（熏蒸取汗）；邪在皮者，汗而发之"——用之得当可缩短病程、提高疗效。

其他内容：因时、因地、因人制宜，标本缓急，正治反治，以及针灸、按摩、导引等治则治法；针刺疗法部分尤为详备，为后世针灸学发展奠定坚实基础。

定义与地位：养生学是研究卫生防病、抗老延年的学说；《内经》提出养生基本法则、确立中医养生学基本观念，为我国预防医学和保健医学的发展奠定理论基础。

观念一（内外环境统一观）：人与自然统一，养生须掌握顺应自然界阴阳变化规律（"法于阴阳，调于四时""法天则地，象似日月"），并提出"春夏养阳，秋冬养阴"的具体法则；把按四时昼夜阴阳规律施功的养生家称为"提挈天地，把握阴阳"。

观念二（以内因为主的预防观）：疾病是人体在一定条件下对外界有害因素的反应，正气虚是内在因素、外因通过内因起作用，故提高机体素质、增强抗病能力是养生的重要措施——"恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来"，强调思想安静和平、防止精神刺激。

观念三（形神并重观）：形体是精神的物质基础，精神是形体的机能表现，两者相互为用；善养生者既要锻炼保养形体，又要调摄精神、保持心理安静乐观，才能"形与神俱，而尽终其天年"。

观念四（保养肾精观）：肾为先天之本，肾藏之精是生长发育和生殖的物质基础、生命的根本（"夫精者，身之本也"）；养生以保养精气神为核心，而以节欲保精为第一要义；精化气、气生神，精是神气本源，故有"积精全神"之说；后世气功"节欲保精""炼精化气，炼气化神"的理论即导源于《内经》。

定义：从宇宙节律探讨气象运动规律及其对人体影响的学说；据天时气候变化研究疾病发生发展的规律，具体体现中医学"天人相应"观点。

时间周期观：时令季节与气候变化同步（反映日、月、地三体的周期运动，人体适应节律与之相应）为正常；但空间、地面因素随时可致气候异常，故以时间周期为衡量气候常变的重要标准——"至而至者和；至而不至，来气不及也；未至而至，来气有余也"；时与气结合、判断不能离开实际观察与时令季节，是运气学说的主要特点。

核心理论：阴阳五行——"五运"即五行之气的运动（代表地面因素，来自五方气流运动）；"六气"即三阴三阳之气的划分（代表空间因素，与太阳活动直接相关）；五运六视力图把影响气候变化的重要因素联系起来、探索各种气候运动变化规律。

运算工具：运用天干地支推演——既作纪日、纪月、纪年符号，又分别代表阴阳五行的气运；阴阳五行之气的相生相制是自然界维持平衡的重要基础（亿万年来气候变迁未超出生物适应范围即其结果）。

科学基础：有深刻的天文学背景，能在气象、历法、物候等方面找到一定的客观依据。

运用态度：不能生搬硬套——气候变化有一般规律也有特殊规律（"时有常位，而气无必也"），须"知常达变"；要避免绝对肯定或绝对否定的形而上学观点。

方法要求：在读通、理解原文基础上前后贯通、相互印证，把握经文内在联系，对每个问题求全面了解，才能掌握学术思想、抓住实质；原篇各章节段落虽内容不同，但都围绕中心问题展开。

例一：《素问·生气通天论》涉及面广、乍看零乱，但主题思想是阐明人体阳气的重要性，从不同侧面（含反面）论证阳气的生理功能、病理变化及与阴精的关系——丰富内容、开拓思路。

例二：《素问·刺禁论》"肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使"须联系四时阴阳升降理论、五脏与四时相应关系、脉象在四时气候中的反映来理解（五脏阳气适应四时气候变化的自然规律），否则会误认为讨论实质性脏器部位而引出错误结论。

意义：《内经》理论从实践概括而来、两千多年指导临床；后世医家结合各自实践将其具体运用于临床并总结发展，其著述为学习《内经》提供宝贵资料，可扩大视野、开拓思路、加深理解。

例证：仲景《伤寒杂病论》＝据《内经》理论结合临床写成的辨证论治专著；皇甫谧《甲乙经》＝《内经》经脉刺法分类整理而成的针灸学专著；刘完素河间学派＝据火热病机创立火热、攻邪、养阴学说；张元素易水学派＝据脏腑病形发明脏腑辨证、药物归经学说。

李士材评四家：刘完素《六书》发明亢制之理但偏主于热，岂能尽六气之变；张子和《儒门事亲》惟主汗吐下三法，气强者宜、稍挟虚者禁；李东垣发明内伤极类外感实有分别、以土为万物之母多注意扶脾（旷古未发之旨）；朱震亨《格致余论》《局方发挥》谓"阳易于动、阴易于亏"，独重滋阴降火（补东垣未备）——总之"阐《内经》之要旨，发前人之未备，适相发明"。

意义：学习理论不能只停留在书本上，紧密结合临床可加深经文理解、验证《内经》理论。

例证引出的问题：《素问·调经论》"阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒"——为何阳虚不言内寒、阴虚不言外热、阳盛不言内热、阴盛不言外寒？"阴虚则内热"的证候为何常见于气虚？"阳盛则外热"为何见"腠理闭"？"阴盛则内寒"当属何病？

解答要点一：原文所列病理与症候仅针对个别病例，并不概括整个证候（"阴虚则内热"针对中气虚衰而言，"阳盛则外热"针对寒邪外束而言）——联系实际就不死于句下，问题迎刃而解。

解答要点二：该句从阴阳病理变化规律立论——阳主卫外、阴主内守，阳偏盛则热、阴偏盛则寒，阳虚则阴相对偏盛见寒象、阴虚则阳偏盛见热象，故阳盛可见外热、阴盛可见内寒、阳虚可见外寒、阴虚可见内热；但这并不排斥阳盛能生内热、阴盛能生内寒、阳虚能生外寒、阴虚能生内热——如此理解符合临床实际。

历代研究方式：注解、校勘、分类、节要、专题发挥等，各家笔之于书以阐明《内经》旨意、启迪后学；具有代表性的著作是学习《内经》的重要参考资料。

1．《黄帝内经太素》

2．《增广补注黄帝内经素问》

3．《素问注证发微》、《灵枢注证发微》

4．《类经》

5．《素问集注》、《灵枢集注》

6．《素问直解》

经文依据：《灵枢·本藏》——"五藏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。"

本节论旨：人体五脏与自然界四时阴阳之气相通相应。

训释与立论："参"为适合自然界，"副"为配合四时阴阳——五脏是人体生命活动的中心，代表五个不同的生理系统；机体在适应自然变化的过程中，五脏与外界建立了特殊联系。

节律相应：五脏之气的升浮降沉与四时阴阳的升浮降沉具有相应的节律性——《素问·金匮真言论》"五脏应四时，各有收受"（"收受"即各有所受）；五脏各有阴阳属性，故与四时阴阳之气各有相应联系。

"化五节"："五节"指风、火、湿、燥、寒五气所主的时节——每年从大寒日起，五气各主七十三日零五刻，随五气时序产生相应气候变化。

五脏—四时对应体系：肝为风木之脏应春气，心为火热之脏应夏气，脾为湿土之脏应长夏，肺为燥金之脏应秋气，肾为寒水之脏应冬气——五脏与四时阴阳五气运动的同步关系。

节律的来源：张仲景《伤寒论》序"夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏"——人体适应五气常年运动变化的节律性本于先天，是长期进化过程中形成的。

临证之一（风气通于肝）：春季易感风邪化热，引起头痛、目赤、鼻衄、咽喉肿痛等（《素问·金匮真言论》"春气者，病在头"）；春令阳气上升，肝肾阴亏者风阳易动、肝风上扰，可发眩晕、耳鸣甚至中风。

内风与外风的辩证关系：《金匮翼》——外感贼风必先有肝风内应，痰火食气内发亦必有肝风始基，天人之气恒相感召、真邪之动往往相因。

临证之二（湿气通于脾）：长夏湿热交蒸易感湿邪，见头重身痛、关节重痛、胸脘痞闷、下肢浮肿；脾喜燥恶湿，脾阳不运则湿自内生，致脘腹胀满或大便泄泻。

外湿与内湿之分（林佩琴《类证治裁》）：外受者雾露泥水、地气上蒸（经谓地之湿气感则害人皮肉筋脉）；内生者水谷生冷、脾阳不运（经谓"诸湿肿满，皆属于脾"）。

五气内外之分与联系：风火湿燥寒五气有内外之分——内生者属五脏病理变化，外生者属自然界外在致病因素；两者概念不同，但又有一定的内在联系。

经文依据之一：《灵枢·五乱》——"经脉十二者，别为五行，分为四时……五行有序，四时有分，相顺则治，相逆则乱。"

本节论旨：人体十二经脉必须与四时、五气相应，才能维持正常生理状态。

"别为五行"：十二经脉分别配属五行——《灵枢·阴阳系日月》："五行以东方为甲乙木王春，春者苍色，主肝。肝者，足厥阴也……"

"分为四时"的三种联属方法：①按十二经运行次序联属（张志聪：手太阴应正月寅、手阳明应二月卯……足少阳应十一月子、足厥阴应十二月丑）；②按五行属性联属（马莳：春应肝胆、夏应心与小肠、秋应肺与大肠、冬应肾与膀胱，辰戌丑未之月合四经兼脾胃）；③按四时阴阳盛衰联属（正月足少阳、二月足太阳、三月足阳明……十一月手太阴、十二月手少阴）——因认识角度不同而有三说。

"五行有序"：春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒依次递变，是常年气候运动的一般规律。

"四时有分"：以立春、立夏、立秋、立冬分别为春夏秋冬四季之始。

经脉的生理地位：十二经脉内连五脏六腑、外络四肢百骸，具有沟通机体内外上下、运行气血、输送营养、维持整体统一协调的作用——《灵枢·经别》："十二经脉，此五脏六腑之所以应天道。"

相顺则治：十二经脉分别联属五行四时，与之相适应则顺（生理正常），不相适应则乱。

经文依据之二：《素问·藏气法时论》——"肝主春，足厥阴少阳主治……肾主冬，足少阴太阳主治。"

本节论旨：脏腑经脉与四时五行相应。

机制阐述：春气通于肝，春季阳气上升、肝气应之而升，故"肝主春"；肝胆相表里、经脉相互络属，故春季由足厥阴肝经与足少阳胆经主管——张介宾以厥阴乙木、少阳甲木皆东方之干内应肝胆释之，马莳谓"五脏之气，必应天时"；心主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬以此类推。

临证应用之一（按五气主时）：按五气所主的时令季节（春为足厥阴少阳主治、夏为手少阴太阳主治等），结合相应脏腑经脉辨证论治——方法简便易行，不必具体推算节气。

临证应用之二（按六气主时辨证论治）：

大寒、立春、雨水、惊蛰四节气共六十天为厥阴风木所主——外感以伤风多见；阳气升发太过感风温邪者，发为风温。

春分、清明、谷雨至立夏为少阴君火所主——外感以火邪多见，温热病中多见火热偏盛证候。

小满、芒种、夏至至小暑为少阳相火所主——外感以伤暑多见；夏至以后湿热交蒸，暑热挟湿之病较多。

大暑、立秋、处暑至白露为太阴湿土所主——外感以伤湿多见；多雨炎热潮湿，常见湿热病及温病中的湿温。

秋分、寒露、霜降至立冬为阳明燥金所主——外感以伤燥多见；雨水减少气候干燥，感寒者为凉燥，感热者为温燥。

小雪、大雪、冬至至小寒为太阳寒水所主——外感以伤寒多见；若久晴不雨、气候温暖，亦可见外感风热甚至类似风温的冬温。

六气与五气的关系：两者划分虽异，实质都是反映常年气候运动规律；六气中火与暑虽有个体差异，但同具热的共性而属同气——五气以五脏联系六气，六气以六经联系五脏，彼此并无本质矛盾。

经文依据：《素问·四气调神大论》——"夫四时阴阳，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴……逆之则灾害生，从之则苛疾不起。"

本节论旨：人体顺应四时阴阳自然规律的重要性。

"四时阴阳"的实质：不单指春温夏热秋凉冬寒的四季气候变化，主要指一年中日行周天运动的阴阳变化规律——张介宾：冬至日南极北返为"阳始"，夏至日北极南返为"阴始"；从天文上看即太阳直射点在南北回归线间的移动。

万物之根本：四时阴阳运动变化是万物生长发育的根本原因——张志聪谓四时阴阳之气生长收藏、化育万物；由太阳运动引起的阴阳变化是万物生长发育的决定因素。

"春夏养阳，秋冬养阴"的原理：四时阴阳相互为根、相互为用——春夏不保养阳气则无以生长，秋冬不保养阴气则无以收藏，且不能保持阴阳互为生长的连续性（张介宾：阴根于阳、阳根于阴，春夏养阳以为秋冬之地、秋冬养阴以为春夏之地，皆所以从其根）——看似与协调阴阳相违，实不相矛盾。

"与万物沉浮于生长之门"："沉浮"有随波上下、因时制宜之义，"门"为出入门户——人应适应四时阴阳变化，像其他生物一样随时序有生长化收藏的变化。

逆根的后果："逆其根"则"伐其本"（伤伐生命根本，即生长收藏的适应能力）、"坏其真"（败坏人体真气）——张志聪：逆春气则少阳不生、逆夏气则太阳不长，逆则奉长奉收者少；违反养生原则即干扰生理节律，致真元败坏而疾病产生乃至死亡。

"万物之终始，死生之本"："终始"指生物整个生长衰老过程，"苛疾"即重病（王冰：苛者重也）——顺应四时阴阳则维持正常生理、机体与环境协调平衡；违逆则损伤真元、降低适应与抗病能力，必致危重疾病（马莳：顺则气治而有生，逆则气乱而致死）。

临证之一（色诊）：四时阴阳消长源于地球公转中太阳直射点移动与南北半球受光变化；人体阴阳消长亦有相应节律——《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》："色白者，亡血也，设微赤非时者死"——失血者面反微赤又非炎热之时，为血去阴伤、虚阳浮越、阴阳不能交纽的危候（色不应时则病重）。

临证之二（脉诊）：《素问·玉机真藏论》——"脉从四时，谓之可治""脉逆四时，为不可治"；结合四时阴阳变化进行病机分析、了解机体与环境协调统一的情况，在诊断上特别重要——《素问·脉要精微论》"得一之情，以知死生"。

经文依据：《灵枢·五癃津液别》——"天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。"

本节论旨：人体适应寒暑的生理变化。

训释："腠理"指汗孔及皮肤肌肉组织间隙；"湿"《甲乙》《太素》作"涩"，"留"通"流"，"溺"同"尿"。

天暑的应答机制：天气炎热则腠理开发、汗孔舒张，津液随阳气外泄而为汗——体内不致蓄热过多而引起热病。

天寒的应答机制：天气寒冷则腠理密闭，气涩不能外达，津液不能发泄为汗，下流膀胱而为溺与气。

表现规律与意义：天热汗多尿少、天寒汗少尿多——这是人体适应自然变化最明显的例子，非此不能保持恒温、维持正常水液代谢，保证生命活动正常进行。

调节的中枢环节：适应性变化通过腠理开合进行，主管开合者即卫外之阳气——人体阳气与天气相通，随天阳之气的变化自我调节：天暑腠理开，使有余之阳发泄于外；天寒腠理闭，使不足之阳固密于内。

水气互化的机制：津液随卫气运行，水与气互为生化，故卫阳变化同时调节水液代谢——张介宾：腠理闭则气不外泄，气化为水、水必就下而流膀胱，"水聚则气生，气化则水化"。

临证之一（发病层面）：人体适应寒暑主要依靠卫气调节；卫气开合失常则卫外功能低下，易感外邪——轻则伤风感冒（病在皮毛），重则外感六淫重症（病邪深入经脉脏腑）。

临证之二（预防层面）：疾病的形成常是内外因素相互作用的结果——预防外邪一方面须维护正气、增强抗病能力，另一方面须慎寒暑、注意生活起居。

临证之三（治疗层面）：表卫不固而易感冒者，用玉屏风散（黄芪、白术、防风）实卫固表；下焦阳虚而表卫不固者，用芪附汤（黄芪、炮附子）温阳固表；亦有痰饮内阻或湿热稽留致卫气不能护外而反复感冒者——须根据病因治疗，不可一概补气助阳。

经文依据：《素问·金匮真言论》——"平旦至日中，天之阳，阳中之阳也……故人亦应之。"

本节论旨：昼夜阴阳的消长规律，以及人体阴阳之气与之相应的节律。

昼夜四分体系（对应钟点）：平旦至日中（卯至午，约6—12时）为"阳中之阳"；日中至黄昏（午至酉，约12—18时）为"阳中之阴"；合夜至鸡鸣（酉至子，约18—24时）为"阴中之阴"；鸡鸣至平旦（子至卯，约0—6时）为"阴中之阳"。

划分依据：根据太阳周日运动中地面接受光热的多少分析昼夜阴阳消长——张介宾：卯时日出地上为昼属阳，酉时日入地中为夜属阴。

四时配属（张志聪注）：阳中之阳应长夏之气（阳气正隆），阳中之阴应秋收之气（阳气始衰），阴中之阴应冬藏之气（阳气在内），阴中之阳应春升之气（阳气始生）。

"人亦应之"：人体阴阳之气的变化与天地阴阳之气的消长是同步的。

理论联系实际的学风：《内经》强调"善言天者，必有验于人"（《素问·举痛论》），常在论述自然运动规律的同时紧密结合人体生理病理活动。

临证之一（仲景）：六经病欲解时的具体时间划分，用以把握病理机转。

临证之二（赵养葵昼夜轻重论）：阳病昼重夜轻（阳气与病气交旺），阴病昼轻夜重（阴气与病气交旺）；阳虚病昼轻、阴虚病夜轻（阴阳各归其分）。

治疗时机的运用：未发之时"迎而夺之"（如用兵塞渊泉、把渡口），正发之时避其锋锐，势已杀时击其惰归；或昼或夜、时作时止、不时而动者属纯虚之证，不拘昼夜定候，当广服补药养其正。

时辰脏腑配属与用药：十二时配五脏六腑，子至午行阳分、午至亥行阴分；仲景少阴病欲解时从子至寅——乘阳道方亨之时投药，药易入（故《伤寒论》逐时分治）。

经文依据之一：《素问·八正神明论》——"天温日明，则人血淖液而卫气浮……月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。"

本节论旨：人体气血盛衰与天日阴晴、月相盈亏相应，并由此提出"因天时而调血气"的针刺原则。

天温日明的反应："淖液"为"淖泽"之误（杨上善注），濡润之义——天气温和、日光明亮时阳气较盛，血液濡润流畅、卫气浮行于表，故血易泻、气易行。

天寒日阴的反应："泣"当作"沍"（闭塞，俞樾考）——阴气较盛，血液凝滞不畅、卫气沉伏于里；气血具有喜温恶寒的特性。

月相与气血的三段对应：月始生则血气始精（"精"训正、流利，杨上善注）而卫气始行；月郭满（轮廓圆满）则血气实、肌肉坚；月郭空则肌肉减、经络虚、卫气去、形独居（体表气血衰少）。

月应人的机理：张介宾——月属阴为水之精，潮汐消长应月；人之形体属阴、血脉属水，故虚实浮沉亦应于月。

古代潮汐认识的旁证：东汉王充《论衡·书虚篇》——涛之起也随月盛衰大小，百川潮汐往来犹人之呼吸气出入。

针刺原则之一（据天气）：天寒无刺、天温无疑（杨上善：天温血气淖泽故可刺）。

针刺原则之二（据月相）及其理由：月生无泻（杨上善：血气始精微弱，刺之虚故不可泻）、月满无补（人气皆盛，刺之实故不可补）、月郭空无治（张介宾：血气方弱、正不胜邪，用针致阴阳错乱、真邪不辨、淫邪反起）。

经文依据之二：《灵枢·岁露》——"人与天地相参也，与日月相应也……"

本节论旨：月相盈亏与体表生理变化、发病及病邪传变的相应关系。

"参"与相应之要：人与天地变化息息相关，表现为体内生理机能随天地日月运动作出适应性变化——其中卫气的开合与运行尤是维持正常生理的重要条件。

月满的体表征象与发病特点：海水西盛（受月影响而西海潮涨），人血气积（体表气血偏盛）——肌肉充、皮肤致、毛发坚、腠理郄（"郄"通"却"，闭合）、烟垢著（张介宾：垢腻如烟著于肌肤，表之固也）；此时虽遇贼风（泛指六淫病邪），其入浅不深——卫外固密，正气能抗邪于外。

月郭空的体表征象与发病特点：海水东盛（杨上善以阴衰阳盛释），人气血虚、卫气去、形独居——肌肉减、皮肤纵（弛缓）、腠理开、毛发残、膲理薄（"膲理"即肌肤纹理，张志聪谓三焦通会之处）、烟垢落；此时遇贼风则其入深、其病人也卒暴——正气虚弱，不能抗邪于外。

现代印证：海面周期性潮汐升降主要是月球、太阳对地球各处引力不同所形成。

临证意义（子午流注的展开）：人体血气如潮水受月球影响形成规律性盛衰，子午流注针刺疗法即在此理论基础上发展——"子午"代表时间变化中的阴阳对立面（子时与冬至皆阴极转阳、一阳初生；午时与夏至皆阳极转阴、一阴初生）。

潮汐机制与气血感应：一昼夜间地球自转一周，日月所行度数与地球常有向背之异——向则吸力大而潮涨，背则吸力小而潮退；阴历朔望两日日月吸力相合潮最大，上弦下弦两日吸力互消潮最小——古人由此体会人体气血及各部组织生理活动的感应能力，提出"因天时而调血气"的针刺原则。

经文依据：《素问·生气通天论》——"阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。"

本节论旨：人体阳气适应自然界变化的昼夜消长节律。

卫气昼夜行序："阳气"此处指卫外之阳气，"主外"指卫气行于体表、护卫于外——卫气昼行于阳（体表）、夜行于阴（体内），白天倾向体表，适应外界变化并抗御外邪。

一日节律：平旦（日出）人气（阳气，即卫气）开始生发；日中阳气最隆盛；日西体表阳气渐虚、汗孔由开放转闭密；日落阳气行于阴分、倾向体内，汗孔更闭——此时人体需要休息安静睡眠。

"气门"训释：指体表汗孔，又称玄府——汗的排泄赖肺气宣化，汗孔又有开合作用，故称气门。

总括：人体阳气的生理活动规律与太阳在天球的运动相参相应。

临证之一（病情昼夜规律）：一般疾病多清晨减轻、下午相对加重、夜间更甚——这是邪正双方力量对比随阳气消长而变化的结果。

临证之二（节律的变异性）：病情昼夜节律随邪气性质及邪正盛衰不同而相应变化——《医铃》：阳病昼重夜轻，亦有阳病昼不重者（阳气虚之故）；阴病昼轻夜重，亦有阴虚夜反轻者——阴阳虚实不同，病理反应不一样。

经文依据：《素问·至真要大论》——"夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。"

本节论旨：风、寒、暑、湿、燥、火六种气候因素是引起多种疾病的重要原因。

"百病"界定：指诸多疾病，并非所有疾病。

六气之"化"与"变"："之化"指六气的正常变化，有促进万物生长发育之效——《素问·五运行大论》"寒暑六入，故令虚而生化也"（一年中寒暑等六气分别进入地面，在天气作用下化生万物）；"之变"指六气的反常变化（太过、不及或不应时），影响人体适应能力即成为外在致病因素，称为六淫。

发病的相对性：临床伤于寒、暑诸邪者并非都因气候失常——即使气候正常，若自身适应或抗病能力低下、一时失于调摄，亦可发病。

经典警语：《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》——"风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟"；尤在泾发挥：得其和为正气、失其和为客气，得其正为和风、失其正为邪风，生物有力则害物亦有力。

临证之一（六淫伤人的共性规律）：偏阳性的易伤人体阴液，偏阴性的易伤人体阳气。

临证之二（从化的变异性）：因体质差异（偏阴、偏阳）或病理转化而变——风邪伤人：阴虚者多从热化、阳虚者多从寒化（《素问·风论》"或为寒热，或为热中，或为寒中"）；湿邪：张景岳谓"从阴者为寒湿，从阳者为湿热"。

临证之三（中气虚实决定湿热病位）：湿热犯中焦因中气虚实而异——中气实则病多在胃、热重湿轻；中气虚则病多在脾、热轻湿重。

临证之四（知常达变）：《医宗金鉴》——六气感人虽同而生病各异，因"所受之邪，每从其人之脏气而化"，或从虚化、实化，或从寒化、热化（譬如水盛火灭、火盛水耗，物盛从化）；明此理方能知常达变地治疗六淫外感病。

经文依据：《灵枢·顺气一日分四时》——"夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚……夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也。"

本节论旨：阳气与邪气互为消长的昼夜节律。

现象描述：多数病人早晨神气清爽（旦慧）、白天病情安静（昼安）、傍晚加重（夕加）、夜间更甚（夜甚）。

总原因："四时之气使然"——一年四时与一日昼夜的阴阳变化均对人体产生影响；病情轻重是疾病过程中邪正斗争、正气随一日四时阴阳变化而变化的反映。

一日分四时体系："春生夏长，秋收冬藏"指一年阳气变化的规律（春升发、夏盛长、秋收敛、冬闭藏），非物候现象，人亦应之；以一日分四时——朝则为春、日中为夏、日入为秋、夜半为冬。

昼夜节律与太阳运动的关系：昼夜阴阳变化幅度虽不如四时，但运动规律类似——张介宾：子后气升阳盛、午后气降阳衰。

病情变化的邪正机制：朝则人气（卫气）始生向外，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故昼安；夕则人气始衰、邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚——病情轻重常是正邪力量对比的反映（正气长则邪气消，正气消则邪气长）。

临证之一（《伤寒论》六经病欲解时）：少阳病从寅至辰、太阳病从巳至未、阳明病从申至戌、太阴病从亥至丑、少阴病从子至寅、厥阴病从寅至辰。

欲解时的机理：三阳病欲解分别以卯、午、酉为中心，三阴病欲解分别以子、丑、寅为中心——夜半子时一阳初生，阳气自此渐长，各经之气应时而旺、抗病能力增强，邪气渐退而病情缓解。

临证之二（阳明病日晡潮热的辨析）：阳明病或在本经气旺之时（申酉戌）缓解、或在此时加重（日晡所发潮热），取决于病势衰退或发展——尤在泾：申酉戌为阳明之时，"其病者邪气于是发"（腑热正盛，邪得阳气之助而病势更强）、"其解者正气于是复"（邪气已衰，正得阳气之助而病情缓解）。

总结：六经欲解时的具体划分与本文虽不同，但都取决于邪正双方力量对比，基本精神一致。

经文依据：《灵枢·营卫生会》——"卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜……如是无已，与天地同纪。"

本节论旨：人体营卫运行的昼夜节律及其与昼夜阴阳消长变化的一致性。

训释："阳"指体表，"阴"指体内，"二十五度"即二十五周次——张隐庵：卫气日行太阳之肤表、夜行五脏之募原；沈又彭：此阴阳指内外而非经络——卫气浮上而行即行于阳（表实，昼耐风寒），沉伏而行即行于阴（表虚，夜不耐风寒），两说可互参。

"气至阳而起，至阴而止"："起""止"指寤与寐——卫气行阳已尽、由表入里则入睡；行阴已尽、由里出表则觉醒。

重阳与重阴："陇"通"隆"、极盛之义——日中阳气最盛为阳中之阳，称"重阳"；夜半阴气最盛为阴中之阴，称"重阴"。

"太阴主内，太阳主外"："内"指营气——营行脉中，始于手太阴而复合于手太阴；"外"指卫气——卫行脉外，始于足太阳而复合于足太阳（张介宾注）。

营卫的化生与特性：二者皆由中焦水谷精气化生——营气柔顺行于脉中，卫气刚悍行于脉外；运行中阴阳相随、内外相贯，循环全身无休止，一昼夜各行五十周次，至夜会合于内脏。

营气循行路线：出于中焦，注入手太阴肺经，沿十四经（十二经脉与任、督）营运周身上下内外；十二经脉循行由肺渐次传注于肝、再由肝复入于肺，循环不息——营气行至肝则由肝别出，上行头部、下项入督脉、下循腹里（任脉），再由任脉上注于肺。

卫气循行路线：在内熏于肓膜（心下膈上的脂膜）、散于胸腹，在外循皮肤之中、分肉之间——《灵枢·卫气行》：平旦阴尽阳气出于目，目张则上行于头、循项下足太阳，白天循阳经行于头面体表四肢二十五周次；入夜常从足少阴注于肾，肾注心、心注肺、肺注于肝、肝注于脾、脾复注于肾为周。

存疑之处：营卫循行的某些方面，《内经》与历代注家说法颇不一致，尚有待进一步研究解决。

昼夜阴阳消长的完整序列：平旦阴尽阳渐盛→日中阳陇→日西阳衰→日入阳尽阴渐盛→夜半阴陇→夜半后阴衰→平旦阴尽而阳受气。

"合阴"与"与天地同纪"：营卫二气夜半子时会合于内脏，万民皆卧，故称"合阴"（张介宾：营卫表里异度、常不相值，惟夜半阴极阳生之际二气皆在阴而相会）——营卫运行无止境，与大自然运动一样有固有规律。

临证之一（营卫与气血的关系）：营卫皆水谷精气所化，但卫气根源于肾中之阳、营气附丽于脉中之血——实质不离气血而作用有别：《医宗金鉴》谓卫为气中慓悍者、营为血中精粹者，以定位之体言曰气血，以流行之用言曰营卫，其流行皆本肾中先天之一气。

临证之二（营卫失常的病理）：营卫出入表里、流布经络——一旦偏盛偏衰、运行失常，在内影响脏腑、在外影响皮毛，可导致许多疾病。

临证之三（调和营卫的治法）：仲景以桂枝汤增损治疗多种外感内伤疾患——《伤寒论·太阳篇》"复发其汗，营卫和则愈"，《金匮要略·水气病篇》"阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散"，《金匮要略·中风历节篇》"营卫俱微，三焦无所御"——营卫失调则阴阳不和、寒热偏盛、邪气留着而百病丛生。

临证之四（治疗原则）：须探明病因，不得见寒治寒、见热治热，也不能见邪攻邪、见虚补虚——确因营卫失调者，调和营卫则阴阳自和、寒热自平、邪气自去；前人谓桂枝汤"外证得之调和营卫，内证得之调和阴阳"，但须在辨证施治原则指导下应用。

经文依据："天有五行御五位，以生寒暑燥湿风；人有五藏化五气，以生喜怒思忧恐"（《素问·天元纪大论》）。

天之五行统属（御）地之五行（五位即地面五方）而产生五气——空间因素与地面因素相互作用的结果。

一年分五季、每季七十三日有零：自大寒日起七十三日气候温和、风气主令；自春分后十三日起七十三日炎热、火气（含暑气）主令；自芒种后十日起七十三日潮湿、湿气主令；自处暑后七日起七十三日干燥凉爽、燥气主令；自立冬后四日起七十三日寒冷、寒气主令。

五脏化五气生五志：人体在五行气运作用下，五脏功能活动具有相适应的生理特点与节律；仲景《伤寒杂病论》："夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏"。

五脏之气举例：肝为风木之脏通春气，以升发阳气为主要功能，喜条达而恶抑郁；病理有肝气、肝火、肝风之异，均属阳气变动。

情志与五脏互为因果：五脏病变可影响情志（肝气实多烦躁易怒）；情志变化又可引起五脏病变（忧愁郁怒致肝气不舒、肝气上逆）。

经文依据："在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣"（《素问·天元纪大论》）；并列举风—木、热—火、湿—土、燥—金、寒—水五组对应。

"神"指自然变化："阴阳不测谓之神"——阴阳运动变化深远无穷、支配事物运动发展。

五组对应的机理：气候变化与地上物质性质作用相类——如风为春之主气，春温时草木抽芽发叶（"风生木"）；热为夏之主气，炎热使植物焦枯如火燃；湿土、燥金、寒水义皆仿此。

形气相感：在天的无形之气与在地的有形之质相互交感作用，化生万物——天地是化生万物的物质基础、生命的起源，实即阳光、温度、空气、水分、食物等生命生存必要条件的概括。

经文依据（《素问·气交变大论》）："东方生风，风生木……南方生热，热生火……中央生湿，湿生土……西方生燥，燥生金……北方生寒，寒生水"，每气各述德、化、政、令、变、灾六端。

天文学基础：东方为少阳之位、四时为春，故风气主令；南方为太阳之位、四时为夏，火气主令（余类推）——《汉书·律历志》：太阴北方为冬、太阳南方为夏、少阴西方为秋、少阳东方为春；五气变化与四时阴阳（太少）密切联系。

术语界定："德"为五气的美好特性，"化"为生化作用，"政"为正常职能，"令"为主时时令，"变"为偏胜引起的异常变化，"灾"为反常造成的灾害。

风气（东方/春）：德敷和（敷布阳和）、化生荣（草木生发繁茂）、政舒启（万物舒展破土）、令风、变振发（风势太盛振动飞扬）、灾散落（植物飘散零落）。

火气（南方/夏）：德彰显（光明显著、阳光充足）、化蕃茂（植物繁荣茂盛）、政明曜（明亮普照）、令热、变销烁（铄石流金之热极）、灾燔焫（如大火燃烧、植物焦枯）。

湿气（中央/长夏）：德溽蒸（湿润热蒸）、化丰备（植物充实丰满成熟）、政安静（生长稳定成形）、令湿、变骤注（暴雨如注）、灾霖溃（久雨洪泛、堤防崩决）。

燥气（西方/秋）：德清洁（秋高气爽）、化紧敛（紧缩收敛、植物成熟）、政劲切（秋风劲急、使植物停止生长）、令燥、变肃杀（过度清冷、植物过早凋谢）、灾苍陨（苍翠树木干枯凋落）。

寒气（北方/冬）：德凄沧（寒甚、冬之征象）、化清谧（生物清静固密闭藏）、政凝肃（冰雪凝固、严肃气象）、令寒、变凛冽（严寒冰冻）、灾冰雪霜雹。

总结："察其动也，有德有化，有政有令，有变有灾，而物由之，而人应之也"——须观察分析各时令气候的正常与反常，万物随之变化，人体须作适应性反应，否则致病。

临证意义：《金匮要略》"风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟"——气候变化关系人体生理病理与生命存亡；"审察病机，无失气宜"（《素问·至真要大论》）——掌握气候规律才能正确分析病因病机、因时制宜。

缪希雍审时用药：顺四时气机（生者顺之、长者散之、化者坚之、收者肃之、藏者固之）为"药之顺乎天"；一气初中末异、一日寒暖或殊——病暑投暑药、病寒投寒药，为"变中之常"，须审时令不齐。

经文依据："五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端，候亦同法"（《素问·六节藏象论》）。

相生之义：五气按风、火、湿、燥、寒次序相互递变（相袭）、分主五季正常气候（各治其时），终而复始——与四季意义相似（春木、夏火、长夏土、秋金、冬水），因有利于自然界生长发育、符合生长化收藏规律，寓相互资生促进之义。

"时立气布，如环无端"：时令到来气候相应变化，五气循环如圆环无端；"候亦同法"——五日一候的五行周期同样周而复始（张介宾：五日为候，气亦迭更）。

物候依据："五日谓之候，三候谓之气"——一年二十四节气、七十二候；立春三候：东风解冻、蛰虫始振、鱼上冰（《礼记·月令》已有记载）。

临证意义：何梦瑶《医碥》释五脏相生之机——脾土生肺金（脾输精于肺）、肺金生肾水（肺气化水下泽百体）、肾水生肝木（命火蒸化、肝先受益）、肝木生心火（肝气上资心阳）、心火生脾土（火温脾土健运不息）。

"虚则补其母"的临床验证：培土生金——肺痨见食少便溏、倦怠消瘦、气短声怯、咳血脉弱，用参苓白术散；滋水涵木——肾阴亏虚之眩晕见口苦耳鸣、五心烦热、头面烘热、脉弦细，用六味地黄丸加龙骨、牡蛎。

认识边界：《灵枢·本藏》"五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也"——五行相生主要反映人体阳气随昼夜四时的适应性变化，阳气在五脏功能中起主导作用；但不可排除五脏间其他资生联系（《素问·经脉别论》"食气入胃，散精于肝"、"浊气归心"——相生关系非绝对）；《石室秘录》"生不全生，克不全克"。

经文依据："五气更立，各有所胜，盛虚之变，此其常也"；"春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓得五行时之胜，各以气命其藏"；"求其至也，皆归始春"（《素问·六节藏象论》）。

相胜即相克：五气之间各有所克所制——风木胜湿土、寒水胜火热、火热胜燥金、燥金胜风木等；是气候盛衰变化的正常现象，无克制则偏胜之气失去制约。

三气之纪：五运之气分平气（无太过不及）、太过、不及三种（《素问·五常政大论》称"三气之纪"）。

"各以气命其脏"：分别以五行之气命名五脏——春木合肝、夏火合心、长夏土合脾、秋金合肺、冬水合肾（张志聪注）。

"求其至，皆归始春"：考察应时之气以立春（王冰）或大寒节（张介宾，春前十五日）为标准，观察当日气候与节气是否相应——相应为时至气至（正常），反之属变气。

张介宾："无生则发育无由，无制则亢而为害"——五行相胜是常年气候运动的正常规律。

临证意义：五行克制实质是阴阳克制（木火属阳、金水属阴，金木相克、水火相制）——维持平衡必不可少的条件。

例证：心肾水火既济——肾阴亏虚不能制心火则心火亢盛（心烦、失眠、口疮、咽痛、吐衄、尿血）；肝肺升降协调——肺阴不足、肃降无权不能制肝，则肝气升发太过（眩晕、头痛、耳鸣、目赤、吐衄、咳嗽咳血）。

相乘病变：本脏不足、相克脏气太过，则正常相克失衡而成相克太过之病变。

认识边界：五脏病理相互影响复杂，五行制约非唯一形式——何梦瑶《医碥》举例：心火上炎伤肺为心火克金，但脾胃积热、肝肾相火、本经郁热致肺病皆与心无涉；肾寒逼火上乘致心悸心烦为水克火，但饮食停蓄致悸与肾无涉等——不能机械看待。

经文依据："气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之"（《素问·五运行大论》）。

气有余（太过）：既克制所胜之气，又欺侮所不胜之气——如天气过炎热则火气偏胜，既影响所胜的凉燥，又影响所不胜的寒水；天气过潮湿则湿气偏胜，既影响所胜的寒水，又影响所不胜的风木（雨多风缓）。

气不及：所不胜之气乘虚侵袭，所胜之气轻侮反克——如应寒不寒（寒气不及）则湿土蒸发增大、暖流回升；应热不热（火气不及）则寒气相对增长、出现凉爽气候。

临证意义：心火偏胜——"制己所胜"：影响肺气肃降（咳嗽、气喘、胸满）；"侮所不胜"：下汲肾阴、耗伤肾水，水不上济则心火独亢（心中烦、不得卧）。

心阳偏衰——被所不胜乘：影响肾的气化（尿少、浮肿、腰痛）；被所胜反克：气血运行不畅阻碍肺气宣降（咳嗽、气喘、短气），反加重心气不足。

经文依据："未至而至，此谓太过，则薄所不胜，而乘所胜也，命曰气淫"；"至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也，命曰气迫"；"谨候其时，气可与期"；"失时反候，五治不分，邪僻内生，工不能禁也"（《素问·六节藏象论》）。

"未至而至"=太过：时令未至而气候先至（春未至而气温等）——太过之气侵犯所不胜（薄所不胜）、过度克制所胜（乘所胜），名"气淫"（张介宾：恃己之强而肆为淫）——五行相侮相乘在反常情况下的基本规律。

王冰注：其中"不分邪僻内生工不能禁"十字文义不属，当为错简，应移至后文"五治"之下——后世注家皆从之。

"至而不至"=不及：时令至而所值气候未至（春至而未温和等）——所胜之气无所制约而妄行（如木不及则土无畏）；所生之气无所资养而受病（"所生"有生我者与所生者两解，张介宾与马莳可合参）；所不胜之气乘虚相迫——名"气迫"。

一方不足则另一方偏胜、偏胜必不利于偏衰——即"阴胜则阳病，阳胜则阴病"之理。

"谨候其时，气可与期"：按时令考察气候，则四时五气的至与不至可以预期。

"失时反候"：不按时令气候规律则五运主时盛衰无法区分——虽高明医生也不能掌握病情变化与预后。

临证意义：李东垣《脾胃论》以脾胃虚弱为中心结合四时太过不及阐述五脏生克乘侮证治——"至而不至"：心与小肠来乘脾胃（脉浮大而弦、烦躁闷乱、四肢发热、口苦咽干），治宜滋肾阴制火、泻心火安脾。

"所胜妄行"：心火旺令母实、肝木旺挟火势妄行，脾胃先受之（身体沉重、走疰疼痛、多怒、妄见妄闻、痿痹厥、中风、恶疮、上热下寒等），治宜泻心火平木、疏肝气化湿。

"所生受病"：肺受土、火、木之邪（脾虚不能生肺），清肃之气伤（胸满少气短气、咳嗽寒热），治宜补脾土生肺金、和营卫制肝木。

"所不胜乘之"：土不制水、肾水妄行反来侮土——肾水入心为汗、入肝为泣、入脾为涎、入肺为痰嗽涕嚏，下行则阴汗、外肾冷、足不任身、眼涩冷泪，治宜温阳行水、扶脾制水。

总结：治五脏病变当从整体出发，重在调整五脏之间的平衡。

经文依据："五气运行，各终朞日，非独主时也"（《素问·天元纪大论》）——五气（风火湿燥寒）运行有不同的周期节律。

三种周期：以五年为一周——五气分主各年度气候，故有岁气之偏寒偏热偏湿，按一定规律周而复始（张志聪：各终期年之三百六十五日）。

以一年为一周——五气分主各时令气候（吴崑：五气各主七十二日，合三百六十日）。

以五日为一周——"五日谓之候"（《素问·六节藏象论》）：日行天五度、十二时辰一周（甲子六十时），五行毕而气候易；一年共成七十二候（张介宾）。

五日周期短，故古人重视物候观察——《礼记·月令》：立春初五日东风解冻、次五日蛰虫始振等；"候亦同法"即五日为候之气亦迭更。

经文依据："亢则害，承乃制，制则生化"（《素问·六微旨大论》）——五行亢害承制规律使大气运动保持相对稳定、促进万物生长发育。

训义：亢为亢盛、害为损害、承为承袭（王履：承犹随，然有上奉之象、寓防之之意）、制为制约克制、生化为正常生长变化。

机理：某一气过于亢盛必损害另一气，随即有相克之气承袭制约之，亢盛受制则万物才有生化之机。

承制次第：该论前文"相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之"——五气既需相互资生，又需相互克制约束。

张介宾："无生则发育无由，无制则亢而为害"——有生有制方有相对平衡。

自然验证：夏热之极转秋凉、冬寒之极转春温；"久晴必有久雨，久雨必有久晴"——自然通过自稳调节力图维持平衡。

临证意义：《医碥》——平人无病，实由五脏互相克制、不致偏胜为灾，即亢害承制之理（木疏土而脾滞以行、金得火而肺寒以解、肾得脾运而水无泛滥、肝得金敛而木无疏散）。

认识边界：五脏关系不限于五行生克——《石室秘录》：肾"不全生而无乎不生"（心脾肺肝六腑皆资肾水）、"不全克而无乎不克"（肾火煎熬则心烦躁、脾津干、肺咳嗽、肝龙雷出）；不应脱离气候变化、不分常变而侈谈承制（《医碥》批评"火极反兼水化"机械解释热极舌黑、外寒栗）——承认亢害承制又不拘泥之，较为客观。

经文依据："夫五运之政，犹权衡也，高者抑之，下者举之，化之应之，变者复之"，"失常则天地四塞矣"；"天地之动静，神明为之纪，阴阳之往复，寒暑彰其兆"（《素问·气交变大论》）。

"权衡"之义：五气运动有自动调节作用，一定程度上保持相对平衡——如上半年有某种太过的胜气，下半年即有相反的复气发生（"有胜必有复"）。

调节方式：太过者抑制（高者抑之）、不及者扶持（下者举之）、正常者感应（化之应之）、反常者复归（变者复之）——是生长化收藏之理、气之常；失常则天地四时之气闭塞。

"神明为之纪"：神明指日月斗星（张志聪）——北斗围绕北极一年运转一周，斗柄回寅天下皆春，古以斗柄指向确定时令季节；"阴阳之往复"指太阳周天运动（春分至秋分为阳、秋分至春分为阴），"寒暑彰其兆"即由寒暑往来显示阴阳往复的征兆。

临证意义：五脏通过相互资生制约维持协调平衡；某脏太过不及都会影响相关脏气、破坏整体动态平衡而形成病变。

吴鞠通医案例：老年上虚下盛、当厥阴司天之年——少阳风动、头偏右痛、目系引急（有坏眼之虑）——先熄风清上（羚羊角、连翘、桑叶等）；头痛止而胸痞胁胀、肝胃不和——两和肝胃兼宣经络（桂枝尖、香附、郁金等）；诸症向安惟晨泄——补肾阳（补骨脂、菟丝子等）：层层调整脏腑功能趋于平衡而愈。

《难经·七十五难》泻南补北法："东方实，西方虚，泻南方，补北方"——肝实肺虚，泻火（木之子）补水（木之母），"子能令母实，母能令子虚"，欲令金得平木。

意义：脏气失调有盛必有衰，"补不足，损有余"为调治五脏病变总则；补泻不限于本脏，可依五行生克间接补泻——为临床开拓新思路（滑寿：或泻或补，要亦抑其盛、济其不足，损过就中之道）。

经文依据："五常之气，太过不及，其发异也"；"太过者暴，不及者徐，暴者为病甚，徐者为病持"（《素问·六元正纪大论》）。

郁发（复气）机理：某气偏胜则所胜之气被抑而郁，郁极而发出现反克——"物极必反"，是气候变化的一种自然调节；该论专述"五郁之发"在气候、物候、疾病方面的特点。

太过与不及之别：太过之年其气盛，因郁而发急剧（暴），伤人较甚故病重；不及之年其气衰，因郁而发缓慢（徐），伤人较轻、邪正相持不下故病程较长（高世栻注）。

经文依据："五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜"；"病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死"（《素问·玉机真藏论》）。

"受气于其所生"：五脏所受病气来自自己所生之（子）脏——如肝受病气于心、心受病气于脾（王冰注）。

"传之于其所胜"：病气传给自己所克之脏——如肝（木）病传脾（土）、脾（土）病传肾（水）。

"气舍于其所生"：病气留止于生己之（母）脏——如肝病气舍于肾、肾病气舍于肺；俞樾谓两言"其所生"无别，疑衍一"其"字（其一指其子、其一指其母）。

"死于其所不胜"：病气最后传至克己之脏则死——如肝病传至肺而死、肺病传至心而死。

"气之逆行"：病气沿五行相克次序逆传至所不胜之脏——为死候之机制。

临证意义：仲景治未病范例——"见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也"（《金匮要略》）。

传与不传取决于脏之虚实（尤在泾注）：脏病惟虚者受之、实者不受；脏邪惟实则能传、虚则不传——治肝实者先实脾土以杜传变，治肝虚者直补本宫以防外侮。

结合时令之例：望诊"色白者，亡血也，设微赤非时者死"——失血面白为必然，反见微赤而非炎热之时，示亡血后虚阳上越、病情危重——仲景从实际出发运用五行理论。

经文依据一："苍天之气，不得无常也。气之不袭，是谓非常，非常则变矣"；"变至则病，所胜则微，所不胜则甚，因而重感于邪，则死矣"；"故非其时则微，当其时则甚也"（《素问·六节藏象论》）。

气候常律：一年中春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒依次递变；"气之不袭"即不按相生次序（春应温反凉、夏应热反寒等）——反常变气影响、降低人体适应能力与抗病能力而致病。

变气致病轻重：变气为主气所胜则病微（如春木主时而暴雨骤注，湿土变气为风木所胜，民病则微）；变气胜于主气（所不胜）则病甚（如变气为肃杀燥金，风木不能主令）；再重感他邪则正衰邪盛、有死亡之险。

"非其时则微，当其时则甚"：反常变气致病，不当克我之时病轻、正当克我之时病重——非时之气的危害在于干扰人体固有生理节律、降低适应能力。

经文依据二："五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜"（《素问·玉机真藏论》）。

"五脏相通"两义：机体五脏经脉联络、气血贯注而为一体；五脏又与外界四时五行之气相通（风气通肝、火气通心、湿气通脾等）——生理密切联系，病理必然相互影响。

传变有次（各传所胜）但非绝对：病气传与不传及传变部位取决于邪正双方力量对比，正气胜邪则病不传；又受治疗护理等因素影响——不能局限于五行相克次序。

临证意义：李东垣《脾胃论》例——脾胃虚弱者适逢六、七月（农历）湿热霖雨，易感暑湿：暑性升散、汗多耗气伤津；湿土主令克肾水——肾与膀胱俱竭（身重短气、四肢痿软、行步不正、眼黑欲倒）——当急救：滋肺气以补水之上源、使大肠不受邪郁、不令汗大泄（津液亡则七神无所依）。

三伏金气伏藏之理：汗泄甚则亡津液，入秋清肃之气不行（燥金受囚）、风木无制——风湿相搏、骨节烦疼、一身尽痛，符合"亢则害，承乃制"。

生脉散运用：长夏湿令、热伤元气而肺肾俱病者，用人参（甘温补元气泻热火）、麦冬（甘寒补水之源清肃燥金）、五味子（酸以泻火补庚大肠与肺金）益气生津——五行理论须与时令气候、个体差异、具体病情结合。

经文依据："木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之"（《素问·六元正纪大论》）；"有假其气，则无禁也"。

木郁达之：木气抑郁（燥气偏盛、风木被抑）应于肝胆，肝气疏泄失常——治当通畅条达：在表疏其经、在里疏其脏，使气得通行皆谓之达，非独吐法（张介宾）。

火郁发之：火气抑郁（寒气偏盛、火被抑）应于心主、小肠、三焦——治当升发疏散：因其势而解之、散之、升之、扬之，"如开其窗，如揭其被"，非独汗法；后世升阳散火法常用。

土郁夺之：土气抑郁（风气偏盛、湿土被抑）应于脾胃——治当去其壅滞：滞在上者吐之、在中者伐之、在下者泻之，皆谓之夺；脾胃壅滞多胀满，故以消导为主。

金郁泄之：金气抑郁（火气偏盛、燥金被抑）应于肺与大肠——治当疏利发泄：或解表、或破其气、或通其便，在表在里在上在下皆可谓之泄（如解表、利小便）。

水郁折之：水气抑郁（湿气偏盛、寒水被抑）应于肾（本在肾、标在肺）——治当多方调制：养气化水（治肺）、壮火胜水（治命门）、自强帅水（治肾）、分利治水（治膀胱），岂独抑制而已。

"然调其气，过者折之"：五郁治法总在调和其气、疏通气机；五郁属实、实者当泻——"以其畏也，所谓泻之"（王冰：过者畏泻，故谓泻为畏）。

"有假其气，则无禁"：时令不相应的反常气候（春应温反凉、夏应热反寒等）——可不必拘"用寒远寒、用热远热"之禁，以热犯热、以寒犯寒无禁（张介宾）——《内经》因时制宜富有辩证法思想。

临证意义（王安道阐发）：木郁达之——怒气逆、胠胁胀、火时上炎而苦寒辛散不愈者，用升发之药加厥阴报使从治；久风入中为飧泄或清气在下者，以轻扬之剂举而散之。

火郁发之——腠理外闭、邪热怫郁则解表取汗以散；龙火（相火）郁甚于内、非苦寒沉降可治，用升浮之药佐甘温顺其性从治——升阳散火汤（升麻、葛根、羌活、独活、白芍、人参、柴胡、甘草、防风）。

土郁夺之——邪热入胃以咸寒之剂攻去；中满腹胀、湿热内甚而壮气实者攻下之；势盛不能顿除者劫夺其势；湿热为痢或攻或劫。

金郁泄之——肺为肾水上源、金受火烁致渗道闭者，肃清金化滋以利之；肺气膹郁、胸满仰息者，利肺气以疏通之。

水郁折之——肿胀水气淫溢、土衰不能制水而反受其侮者，实脾土资运化使脾可制水；病势旺者用渗水之药伐而挫之，渐杀其势。

经文依据："无失天信，无逆气宜，无翼其胜，无赞其复，是谓至治"（《素问·六元正纪大论》）——按时令气候变化调治是治疗疾病的重要法则。

"无失天信"：严格掌握时令季节、勿错过天时——只有把时间与气候紧密结合，才能区别气候常变："至而至者和；至而不至，来气不及也；未至而至，来气有余也"（《素问·六微旨大论》）。

"无逆气宜"：治疗（包括药物、饮食）不得违反当时气候的宜忌——"热无犯热，寒无犯寒"；但非绝对——"发表不远热，攻里不远寒"（夏月感寒仍可用辛温，冬日受热仍可用苦寒）。

"无翼其胜，无赞其复"：不助长偏胜之气（热胜反用热药、寒胜反用寒药），不助长太过的复气——胜复虽属自稳调节，对人体皆不利，助之即"助邪"（张介宾：知而弗犯，是谓至妙之治）。

高世栻"五行之气，贵得其平"；吴崑"岁气有偏，人病因之，用药必明乎岁气"——不与时令结合则易犯虚虚实实之误。

临证意义（叶天士医案）：风木司天之年、春夏阳升之候，兼怒劳忧思——五志气火交并于上、肝胆内风鼓动：上盛下虚（足膝无力、唇舌麻木、肢节如痿），为"中厥之萌"——遵河间"内火召风"之论，以苦降辛泄、少佐微酸折其上腾之势。

治案后续：夏至一阴来复、高年本病预宜持护，防暴寒骤加致阴阳不接——摄纳肝肾真气、补益下虚（熟地、苁蓉、牛膝、首乌等）。

次年立秋后再发：天气大热已久、真气泄越、内风再旋（头晕流泪、足痿不行、舌生红刺、微咳有痰——"痿生大热"）——补肝肾摄纳肾气为要，清上安下以甘凉不伤脾胃者宜之。

说明诊治疾病必须重视天时气候，结合岁气、节候与情志、体质全面分析。

经文依据："夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也"（《素问·藏气法时论》）。

"以胜相加"：邪气恃强凌弱、乘虚致病（吴崑：六淫得时之胜则加人为病，侧重外感；马莳以内伤五脏以胜相加解；张介宾兼赅——本篇联系"邪气之客于身"，当以吴注为切要）。

转归规律一（愈）：至其所生（子）之时令而愈——子气旺则母气得助、正长邪退（肝病愈于夏、心病愈于长夏、脾病愈于秋）。

转归规律二（甚）：至所不胜（克己）之时令而加重——本脏受克、正虚邪长（肝病甚于秋、心病甚于冬、脾病甚于春）。

转归规律三（持）：至所生（生己之母）之时令则病势相持——母气旺子得助、邪气不得发展（肝病持于冬、心病持于春）。

转归规律四（起）：至本脏当旺之时令则疾病向愈——本气自旺、正长邪退（肝病起于春、心病起于夏、脾病起于长夏）。

"必先定五藏之脉"：四时五脏正常脉象——肝微弦、心微钩（洪）、脾微代（缓）、肺微毛（浮）、肾微石（沉）；时令只是外在条件，疾病变化取决于内在脏气盛衰，故须凭脉了解脏气反应再判断预后。

脉象三分：微见时令之象（春微弦、夏微洪）为平脉；弦多胃少、洪多胃少为病脉；但弦无胃、但钩无胃为死脉；另有"春夏而脉瘦弱，秋冬而脉洪大"等违时病脉——张介宾："欲知时气逆顺，必须先察脏气。"

总结：运用五行生克分析时令与疾病关系，必须理论结合临床客观依据，避免主观臆测，不能机械看待。

经文依据："合人形以法四时五行而治"；"五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气，间甚之时，死生之期也"（《素问·藏气法时论》）。

整体观思维：结合病人形体脏腑具体病情，按四时阴阳变化与五行生克规律全面分析、拟定治则——体现《内经》把人体与外界环境统一起来进行辨证论治的基本方法。

五行之义：金木水火土是五行之气的代名，并非指五种具体物质——只有作为自然法则的五行气运才与人体生理病理密切联系。

"更贵更贱"：五行交替主时、气有旺衰（贵者木旺于春火旺于夏，贱者木败于秋火灭于冬）——据生克规律可推测预后好坏、治疗成败，判断五脏之气盛衰与疾病向愈加剧的时间、生死日期。

经文范例（肝病节律）：病在肝，愈于夏（火气主时）、甚于秋（金气主时）、持于冬（水气主时）、起于春（本气自旺）；应日干则愈在丙丁、加于庚辛、持于壬癸、起于甲乙；一日之中"平旦慧，下晡甚，夜半静"——年、候（五日）、日三种周期的时间节律客观存在，但仍须结合形体脏腑具体病情全面分析。

临证意义（巢崇山医案例）：肺阴素亏者入秋燥气用事、复受时邪发红痧——此后潮热日来、气急转甚：长夏发泄肺气已伤、燥则伤肺而肝愈横（肝木反侮肺金）、心火内炽（下午即热、舌白似糜、汗多音低）——治以清金养胃、和肝保肺，"求援于肺，乞济于胃"（胃阴复则水谷可继、肺气清则能制木）。

医案启示：时令气候影响客观存在、五行乘侮病理确有反映，但须结合病人具体情况辨证论治，不能一味拘泥。

经文依据二："不知合之四时五行，因加相胜，释邪攻正，绝人长命"（《素问·离合真邪论》）。

警示之义：不知四时五行规律则误补相胜之邪（因加相胜）、不攻邪气反伐正气（释邪攻正）——邪正不分、虚实误治，必致严重恶果；医疗实践必须遵循四时五行气运的规律。

经文出处《灵枢·本神》《灵枢·天年》《灵枢·平人绝谷》。

生命本源于天地之气："天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也"——天德（阳光雨露等精微）下流、地气上交，阴阳相错、升降相因始有生化；生命由自然界物质长期演化而成，物质先于生命，为中医学奠定唯物主义基础。

"生之来谓之精"：精为生命的起源物质——男女两精（生殖之精）相互搏结，形成孕育新生命的原始物质。

"两精相搏谓之神"："神"在《内经》有四义——①自然界物质运动变化及其规律（"阴阳不测谓之神"）；②人体生命活动及其规律（"神乃自生"）；③生命活动的外在表现，为诊病判预后之要（"得神者昌，失神者亡"《素问·移精变气论》）；④精神意识思维活动；本文指生命活动。

魂与魄：随神往来者谓之魂——魂在神支配下辅佐思维认识活动，失神支配则梦觉、幻觉、梦语、梦游；并精而出入者谓之魄——魄为先天具有的动作、感觉等本能与低级反应，与形之精同时形成，能动能作、痛痒由之而觉。

《灵枢·天年》："血气已和，营卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人"——精神意识思维活动（狭义之神，以魂魄为主要内容）以血气营卫为物质基础，且分属五脏（心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志）；精神健全方成为人。

《灵枢·平人绝谷》："血脉和利，精神乃居。故神者，水谷之精气也"——神产生于精（生命物质）：新生命始于先天之精，其存在发展赖后天水谷之精滋养；精充则神旺、精亡则神灭，得神则生、失神则亡——形神相互依存、相辅相成。

临证意义（神魂魄由五脏化生，神魂魄异常多责心肝肺）：

心神失常（怔忡、健忘、烦躁、啼笑无常）从心治：怔忡为思虑过劳、心血虚损，宜生血养心稍加凉血；健忘主于心脾——思虑伤心则血耗神不守舍、伤脾则胃气衰惫，治宜养心血、理脾土、凝神定志，并绝忧虑、远七情；虚烦不得眠属心血虚宜滋阴降火（归芍天地煎、黄连安神丸、天王补心丹），属心气虚宜人参养营汤、归脾汤。

魂伤（肝不藏血、魂不守舍之梦游、梦语、幻觉）从肝论治、补养肝血以安魂（"肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精"《灵枢·本神》）；久病魂伤非草木之力可速愈（《医宗必读》案以酒溶鹿角胶峻补精血而安）。

魄伤（幻觉、错觉、手足妄动、皮革焦——"魄伤则狂，狂者意不存人"）治以益气补肺为主（《名医类案》离魂案以人参、茯苓益气补肺，朱砂重镇）。

经文出处《灵枢·本神》两段。

思维过程始于心："所以任物者谓之心"——心接受、分析外界事物刺激并支配行为作出反应，是心藏神、主宰精神活动的体现。

心有所忆谓之意：心中产生的忆念活动（对事物表象的认识）——认识感性阶段之始。

意之所存谓之志：忆念的保持与积累（对事物表象认识的积累）。

因志而存变谓之思：在忆念积累基础上反复酝酿、分析、比较——进入理性阶段。

因思而远慕谓之虑：由近而远地推想、估计未来变化。

因虑而处物谓之智：正确处理事物、支配行为作出恰当反应。

总括：意、志属认识的感性阶段，思、虑属理性阶段；意、志、思、虑、智五个思维形式反映认识由现象深入本质、由低级进入高级的全过程。

精神活动的物质基础："血脉营气精"为五脏所藏（"神"字系衍文——肝藏血、心主脉、脾生营、肺主气、肾藏精），是神的物质基础——五脏精气充盈则生命活动旺盛、精神不乱。

五脏精气失藏则精神异常：放纵嗜欲、恣意耗伤，则精气离脏失守——魂魄飞扬（魂不守舍、梦游呓语、肢体不仁不用），志意恍乱、智虑去身（不能正常记忆思考）——体现形神合一的理论原则。

经文出处《灵枢·本藏》。

总论：血、气、精（含广义气血）、神四者相互为用，奉养生命、周遍全身——精气血为生命基本物质，神以精气血为基础又主宰其形成输布。

经脉：行血气而营阴阳，濡筋骨、利关节——运行气血、联系脏腑肢节、沟通上下内外、调节平衡的通路，为机体重要组成部分。

卫气：温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合——行于脉外、敷布体表的阳气；功能正常则肌肤健壮、卫外固密（"合"疑为"开"字之误）。

志意：御精神、收魂魄、适寒温、和喜怒——接受外界刺激引起的思维活动，具自我调节控制能力：统摄精神使专一，收敛魂魄、控制行为，调节机体适应气候饮食寒温变化，调和情志使反应恰如其分。

生理常态：血和则经脉流行、营复阴阳、筋骨劲强、关节清利；卫气和则分肉解利、皮肤调柔、腠理致密；志意和则精神专直、魂魄不散、悔怒不起、五脏不受邪；寒温和则六腑化谷、风痹不作、经脉通利、肢节得安——此为"人之常平"。

临证意义：

志意能通过自我调节精神活动、反馈作用于五脏、增强抗病力——调动患者"志意"能动作用可提高疗效、缩短疗程；"精神不进，志意不治，故病不可愈"（嗜欲无穷、忧患不止则精气驰坏、营泣卫除）。

强调医患配合："病为本，工为标，标本不得，邪气不服"（《素问·汤液醪醴论》）；《明医杂著》——病人须坚心定志、绝房室、息妄想、戒恼怒、节饮食，以自培其根，否则虽服良药亦无用。

经文出处《灵枢·营卫生会》《素问·痹论》《灵枢·邪客》《灵枢·营气》。

生成：人受气于谷——水谷入胃经消化吸收成精微传注于肺，心肺协同输布，五脏六腑皆以受气；其清者为营、浊者为卫（清浊以刚柔言：阴气柔和为清，阳气刚悍为浊）。

分布：营在脉中——清柔属阴，化生血液、循环不息、内养脏腑外濡肢体；卫在脉外——刚悍流利、运行迅速，行于皮肤分肉之间固护肌表。

运行规律：营周不休、五十而复大会、阴阳相贯如环无端——营卫一昼夜各行五十周次而会合于手太阴（"营卫行阳二十五度，行阴亦二十五度"《难经·一难》）；营气按十二经脉贯注次序循环，始于手太阴终于手太阴。

卫气循行：昼行阳二十五周——平旦阴尽从目内眦睛明穴出阳，上行头部，循手足三阳经下行，由足阳明达足心入足少阴，循蹻脉上行复会睛明；夜行阴二十五周——由足少阴传注肾，由肾注心、由心注肺、由肺注肝、由肝注脾、由脾复注于肾为一周。

营气的功能与分布："营者，水谷之精气也"——和调于五脏、洒陈于六腑、乃能入于脉，循脉上下、贯五脏、络六腑，发挥营养作用。

卫气的功能与分布："卫者，水谷之悍气也"——慓疾滑利不能入于脉，循皮肤之中、分肉之间，熏于肓膜、散于胸腹；护卫肌表、主司腠理开合、温养脏腑组织。

营气化血："营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉"——营为血的组成部分，营血可分不可离，故常并称；一昼夜五十周次与百刻之数相应（每周二刻）。

营气之源："营气之道，内谷为宝"——纳谷则营气充盛，不纳谷则营气衰微；水谷精微上注于肺，流溢于中、布散于外，其精专（精纯）者行于经隧，常营无已、终而复始。

"营出于中焦，卫出于下焦"：营由脾胃化生，出中焦注手太阴而循行，故出中焦；卫气日西由足少阴入阴分、平旦由足少阴出阳分，卫阳根于下焦肾中阳气，故出下焦（张景岳注）。

"卫出上焦"之争：《太素》"下"作"上"——杨上善、张志聪认为卫气从上焦而出、卫于表阳；两说各有根据、并存不悖；综合而言：卫气根源于下焦、资生于中焦、宣发于上焦，与三焦均密切相关。

临证意义：

营卫运行不利之变：在外则肢体疼痛、肌肤麻木、四肢痿软；在内则三焦气化不利、脘腹胀满、肠鸣、小便不利、呼吸喘促。

痹证与营卫运行受阻密切相关（《圣济总录》：通行营卫、温润经络，血气得温宣流自无壅阏）；营卫不利影响脾胃升降与膀胱气化（《金匮》"营卫不利，则腹满胁鸣相逐"）；营卫俱微则三焦无所御、四属断绝、身体羸瘦。

营卫为"生身之大关键"——不特营卫自病当注意，脏腑有病亦当顾及营卫（赵晴初《存存斋医话稿》）。

经文出处《灵枢·五味》《灵枢·邪客》。

生成：谷入于胃，其精微先出于胃之两焦（上、中二焦）以溉五脏，别出两行营卫之道；水谷精气上出中焦，行于上焦与吸入的自然清气相结合而成为宗气（"大气"），积于胸中膻中——膻中又称（上）气海。

分布：出于肺、循喉咽，呼则出、吸则入；"其下者注于气街（蓄于丹田），其上者走于息道"（《灵枢·刺节真邪》）——宗气既行于上也运于下，虽积于胸而循行全身。

功能一：走息道以行呼吸——推动肺脏呼吸，与呼吸、声音强弱相关。

功能二：贯心脉以行气血——推动血液运行，关系肢体寒温、运动与心脏搏动。

宗气失常："宗气不下，脉中之血，凝而留止"——可致血脉凝滞病变。

虚里诊法："胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也"（《素问·平人气象论》）——盛喘数绝者病在中，绝不至曰死；其动应衣为宗气泄。

临证意义：

宗气不足之因：脾胃后天失运，或心肺久虚互累相及。

宗气虚之证候：不能贯心脉行营血、循咽喉行呼吸，致心肺阳气俱虚——精神不振、面色晦暗、面目浮虚、心悸气短、呼吸不畅、语言低沉、稍劳心跳心慌气短喘促；甚则唇面紫绀、爪甲青紫、吸短呼长、喘促难卧、喉中痰鸣、虚里动衣；危者宗气外泄、心神失附、冷汗淋漓、肤凉肢厥、脉微欲绝、二便难禁。

治疗多从补心益肺、益气扶阳入手；宗气虚极外泄欲脱者，益气扶阳、收敛宗气（参附汤加生龙骨、生牡蛎、五味子）。

经文出处《灵枢·刺节真邪》《素问·平人气象论》。

真气即原气、元气："真气者，所受于天，与谷气并而充身也"——受于先天父母之精、根源于肾（"命门者，诸神精之所舍，原气之所系也"《难经·三十六难》），赖后天水谷精气充养。

元气与脾胃相关：李东垣"元气之充足，皆由脾胃之气无所伤"——胃气本弱、饮食自倍则脾胃伤而元气不能充。

"藏真"随四时输布五脏：真气温煦激发各脏腑活动，胃气集中反映五脏真气——藏真散于肝（春，肝藏筋膜之气）、通于心（夏，心藏血脉之气）、濡于脾（长夏，脾藏肌肉之气，且脾吸收水谷精气滋养真气）、高于肺（秋，以行营卫阴阳）、下于肾（冬，肾藏骨髓之气、化精生髓）。

临证意义：

元气为生命活动原动力，为维持生命活动最基本物质——"诊病决死生者，不视病之轻重，而视元气之存亡"（徐灵胎：元气不伤虽病甚不死，元气或伤虽病轻亦死）。

真气生成与肺、脾、肾三脏关系最密切（喻昌：上有气海膻中其治在肺，中有水谷气血之海中气其治在脾胃，下有气海丹田其治在肾——气聚则生，气散则死）。

元气不足多责肺、脾、肾；因肾气虚乏所致者以平补阴阳为治——阴阳互根不可偏盛：阳虚之甚先回阳继加补阴，阴虚之甚先补阴继加补阳，务使阴阳和平。

元气存亡与肺及脾胃后天关系尤重：肺为脏腑华盖，肺绝则死期尤促；并观后天饮食以定吉凶。

经文出处《灵枢·五癃津液别》。

生成：水谷皆入于口，五味各注其海（人身四海）——饮食经胃、脾、大小肠化生水谷精微，分别注入四海营养全身；津液以不同形式、沿不同道路布散全身。

液别为五：上走泪道者为泣，走廉泉者为唾，走腠理者为汗，下走膀胱者为尿，内走骨空者为髓。

三焦出气：三焦为输出布散水谷精气的通道，亦为水液运行通道（"三焦者，决渎之官，水道出焉"《素问·灵兰秘典论》）——三焦气化下津液输布充养脏腑，可外泄为汗、下排为尿。

津与液的区别：津——清稀，随卫气运行周身体表，布于肌肤之间，温润肌肉皮肤；液——稠厚，随营气循经脉行于体内，灌注骨节、脏腑、脑髓、孔窍，流而不行（滑利关节、补益脑髓）。

经文出处《素问·经脉别论》两段。

谷食精微输布过程：①"食气入胃，散精于肝，淫气于筋"——精微先输散于肝贮藏，经肝气疏泄充养全身筋脉；②"浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺"——稠厚精微输心入血脉，经气沿经脉运行，首先到肺；"肺朝百脉，输精于皮毛"——肺为十二经脉运行之始，将营养布散全身直至皮毛。

毛脉合精："毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡"——肺所布之气与心所行之血相互配合，精气行于血脉正常不乱，周流肝、心、脾、肾四脏，均匀分布而平衡。

诊寸口（气口）原理三点：①肺朝百脉，五脏六腑经气皆会于肺，寸口为手太阴肺经动脉；②肺主一身之气，肺经之气出入要道在气口，故可反映气之盛衰；③手太阴起于中焦，脾胃为气血生化之源，五脏之气盛衰取决于脾胃而可反映于气口——故诊寸口能决死生。

水精输布："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱"——水精经脾转输上归于肺，肺气宣发则"水精四布，五经并行"；肃降则下输膀胱，再经肾阳蒸化、清浊分离：浊中之清复归于肺输注全身，浊中之浊化为尿液排出。

水液代谢与肺、脾、肾三脏关系尤为密切（多脏腑参与而三脏为主）。

"合于四时五藏阴阳"：五脏功能活动须适应四时气候变化、作出适当调节，方能保持水液代谢正常、维持阴阳平衡——如天热汗多尿少、天冷汗少尿多。

临证意义：

虚损证不论是否脾虚所致，均可通过补益脾胃、增强传化功能取效（王三尊"脾胃为分金炉"，治病当以脾胃为先）。

脾胃分治（《类证治裁》）：胃气以下行为顺、脾气以健运为能；胃强脾弱则消谷便溏，脾强胃弱则知饥纳少；胃阳虚宜温通（橘红、厚朴、益智、枳壳、半夏曲等，忌守补），脾阳虚宜香燥（砂仁、丁香、木香、白术、半夏等，忌腻补），脾胃阴虚宜清润（沙参、石斛、玉竹、扁豆等，忌消导耗气劫液）。

津液失常致病：津液不足或耗损过多则伤津脱液；输布失常、排泄障碍则生痰饮、水肿。

痰饮病机（《类证治裁》）：痰浊饮清，痰因于火、饮因于湿；痰生于脾（湿胜精微不运而凝结），饮聚于胃（寒留水液不行而泛滥）；肾阳虚水泛为痰饮（清而稀，宜通阳泄湿、忌腻补助阴）；肾阴虚火烁金、火结为痰（稠而浊，宜滋阴清润、忌温燥助火）；饮停肠胃，痰随气升降遍身皆到（在肺咳、在胃呕、在心悸、在头眩、在背冷、在胸痞、在胁胀、在肠泻、在经络肿、在四肢痹）——"怪病多属痰，暴病多属火"；治痰必探本，防专事消涤重伤胃气。

经文出处《素问·上古天真论》《灵枢·天年》。

女子以七岁为节：一七肾气盛、齿更发长；二七天癸至、任脉通、太冲脉盛，月事以时下故有子；三七肾气平均（充满）、真牙生而长极；四七筋骨坚、发长极、身体盛壮；五七阳明脉衰、面始焦、发始堕；六七三阳脉衰于上、面皆焦、发始白；七七任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭、地道不通（经水绝止），形坏而无子。

天癸与冲任机制：天癸为肾精中促进生殖机能的物质；任脉主一身之精、血、津液而与胞宫相连，冲脉起于胞中、为十二经汇聚之所、全身气血要冲而有"血海"之称、为月经之本；冲任为肾所主——肾气盛、天癸成熟，任通冲盛、下达胞宫，则月事以时下而具生殖能力。

女子衰老自阳明始：妇人以血为本，经、孕、产、乳数脱血而常"有余于气，不足于血"（《灵枢·五音五味》）；阳明为多气多血之经、荣于面循发际——气血不足则阳明先衰，故先见面焦发堕；六七则累及太阳、少阳而三阳俱衰。

男子以八岁为节：一八肾气实、发长齿更；二八肾气盛、天癸至，精气溢泻、阴阳和故能有子；三八肾气平均、筋骨劲强、真牙生而长极；四八筋骨隆盛、肌肉满壮；五八肾气衰、发堕齿槁；六八阳气（三阳经气）衰竭于上、面焦发鬓颁白；七八肝气衰、筋不能动；八八天癸竭、精少、肾脏衰、形体皆极、齿发去。

男子衰老自肾始：男为阳体、不足于阴，外泄生殖之精使肾中精气易耗；发之生机在肾、齿为骨之余，故先见发堕齿槁。

肾与五脏六腑精气的相互关系："肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛乃能写"——肾藏先天之精又受藏五脏六腑之精，五脏盛则肾能转输、化生生殖之精而泻；肾气盛衰又影响五脏六腑之精；先天肾与后天脾胃关系尤密（张景岳：命门得先天之气、脾胃得后天之气，水谷之海本赖先天为之主，精血之海又必赖后天为之资）。

五脏皆衰之衰老总象：筋骨解堕、天癸尽、发鬓白、身体重、行步不正、无子。

《灵枢·天年》十岁分段的生长壮老：十岁五脏始定、血气已通、其气在下（肾气自下而升）、故好走；二十岁血气始盛、肌肉方长、好趋；三十岁五脏大定、肌肉坚固、血脉盛满、好步（性情趋稳）；四十岁脏腑经脉大盛以平定、腠理始疏、荣华颓落、发颇（鬓）斑白、平盛不摇、好坐——由盛转衰之始；五十岁肝气始衰、肝叶始薄、胆汁始减、目始不明；六十岁心气始衰、苦忧悲、血气懈堕、好卧；七十岁脾气虚、皮肤枯；八十岁肺气衰、魄离、言善误；九十岁肾气焦、四脏经脉空虚；百岁五脏皆虚、神气皆去、形骸独居而终。

衰老次第机制：生长发育本于肾气，衰老由肝始而按五行相生次序递衰——肝衰则木不生火而心衰，心衰火不生土而脾衰，脾衰土不生金而肺衰，肺衰金不生水而肾气焦（生长先本于肾之精气为先天五行，衰老从肝以及火、土、金、水为后天五行）。

临证意义：

生长发育及生殖功能主要取决于肾气，肾气盛衰与生长发育同步：小儿五迟多责先天肾气不足（《医宗金鉴》：多因父母虚弱、先天有亏），治以培补肾气为主；小儿智力发育轻微障碍（注意力不集中、活动过度、情绪不稳、学习困难）从填补肾气论治有效（"肾藏志"）。

妇科分期论治（刘河间据《内经》阐发）：天癸未行属少阴——月经不行、量少、经期紊乱责肾气未充，从肾入手；天癸既行属厥阴——经产之病多因七情伤肝、肝失疏泄、经血逆乱，从肝论治；天癸既绝属太阴——衰老自阳明始，重视培补脾胃、后天气血生化之源。

经文出处《灵枢·天年》三段及《灵枢·寿夭刚柔》。

生命生成："以母为基，以父为楯，失神者死，得神者生也"——母精为基础（如土地），父精如播入土地的种子，父母两精相搏、基楯相抱方成胚胎（《庄子》"人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死"——从气的角度探讨人的生成，奠定唯物基础）。

神气与寿夭：精气不仅构成人体且具生命力，生命活动即精气生命力的表现（神气）——得神气则生，失神气则死。

形气相任则寿："形与气相任则寿，不相任则夭"——形体与元气相当（形以寓气、气以充形，表里相称）方能长寿；"皮与肉相果则寿，不相果则夭"——肉坚皮固则气畜而寿，肉脆皮疏则气易失而夭（皮肉为机体外护，固密则邪不能犯）；"血气经络胜形则寿，不胜形则夭"——血气经络为内之根本，胜过形骸（外之枝叶）则生命力旺盛而长寿。

望面部测寿夭："使道隧以长，基墙高以方，通调营卫，三部三里起，骨高肉满，百岁乃得终"——使道（一说人中沟，一说鼻孔）深长，面部基墙高厚方正，面部上中下三部（额角、鼻头、下颌）耸起不平陷，提示先后天精气旺盛（骨为肾所主主先天，肉为脾所主主后天）故能寿至百岁；但面部特征与寿夭关系不可绝对化，应结合全身情况综合考虑。

中寿而尽之因（先天不足加后天失养）：先天禀赋不足——五脏不坚、使道不长、空外以张（鼻孔外张）、喘息暴疾、卑基墙、薄脉少血、其肉不实；后天失养——数中风寒、血气虚、脉不通，正不胜邪、真邪相攻、乱而相引（正气不足，邪反随之而入），故中寿而尽。

结论：先天禀弱者如能注意后天调摄资培，未必不能尽享天年——先后天协调与否是寿夭的关键。

《素问·血气形志篇》：足太阳与少阴、少阳与厥阴、阳明与太阴为表里（足之阴阳）；手太阳与少阴、少阳与心主、阳明与太阴为表里（手之阴阳）。

表里关系成立的依据有二：经脉循行相互交接络属；所联属脏腑功能相应相合，脏腑与经脉相应亦成表里。

足太阳膀胱经与足少阴肾经：太阳循膂络肾属膀胱，少阴贯脊属肾络膀胱，经脉互相交接，一表一里、一阳一阴；膀胱与肾一腑一脏相配。

足少阳胆经与足厥阴肝经：少阳贯膈络肝属胆，厥阴挟胃属肝络胆，表里相贯、阴阳相接；肝胆与其经脉相应为表里。

足阳明胃经与足太阴脾经：阳明下膈属胃络脾，太阴入腹属脾络胃；胃与脾一纳一运、一降一升，相应为表里。

手太阳小肠经与手少阴心经：太阳交肩上入缺盆络心，少阴出属心系下膈络小肠，表里相接、阴阳相贯；心与小肠功能互相联系。（原书"络大肠"应为"络小肠"，电子版已改。）

手少阳三焦经与手厥阴心包经：少阳布膻中、散络心包，厥阴下膈、历络三焦，两经相互联属为表里。

手阳明大肠经与手太阴肺经：阳明下入缺盆络肺，太阴起于中焦、下络大肠；大肠通畅助肺气宣降，肺气宣降助大肠传导，相应为表里。

通例：各经据《灵枢·经脉》分述循行分布、"是动"病（外邪犯经、经气厥逆之候）、"所生病"（本脏病变波及本经之候，张志聪注：是动病因于外，所生病病因于内）及气盛气虚之变。

**1. 手太阴肺经**

循行主干：起于中焦→下络大肠→还循胃口→上膈属肺→从肺系（气管、喉咙等与肺相连组织）横出腋下→沿上臂内侧行于手少阴、手厥阴之前→下肘中→循臂内上骨下廉入寸口→上鱼、循鱼际→出大指之端。

支脉：从腕后直出食指内廉出其端，与手阳明经相接。

术语："起"为起始，"络"联络与本经相表里的腑，"还"为去而转回，"属"为连于本经脏腑，"廉"即边缘。

是动病：肺胀满、膨膨而喘咳、缺盆中痛，甚则交两手而瞀（胸闭乱、视物不清）——称"臂厥"（前臂经脉气血阻逆之候）。机理：经气厥逆则肺失宣降故胀满喘咳，缺盆近肺故痛，清气不升则烦闷瞀视。

主肺所生病：咳、上气喘喝、烦心胸满、臑臂内前廉痛厥、掌中热（肺失宣降，病涉本经）。

气盛有余：肩背痛风、寒汗出中风、小便数而欠（频数量少）；气虚：肩背痛寒、少气不足以息、溺色变。机理：肺主皮毛、为水之上源，故虚实均兼表证与小便异常。

**2. 手阳明大肠经**

循行主干：起于食指之端→循指上廉出合谷两骨间→上入两筋之中（阳谿穴）→循臂上廉入肘外廉→上臑外前廉→上肩出髃骨之前廉（肩髃）→上出于柱骨之会上（大椎，诸阳经之会）→下入缺盆络肺→下膈属大肠。

支脉：从缺盆上颈贯颊、入下齿中→还出挟口、交人中，左之右、右之左→上挟鼻孔，与足阳明经相接。

是动病：齿痛、颈肿（支脉上颈入下齿龈，受邪经逆所致）。

主津（液）所生病：大肠与肺表里，肺主气、津由气化，大肠或泄或秘皆津液之病（张景岳注）；见目黄口干、鼽衄、喉痹、肩前臑痛、大指次指痛不用。

气有余：当脉所过处发热而肿；气虚：寒慄不复（恶寒战慄难以回暖）。

**3. 足阳明胃经**

循行主干：起于鼻旁→交頞中（鼻梁凹陷处）→旁约（缠束）太阳之脉→下循鼻外、入上齿中→还出挟口环唇→下交承浆→却循颐后下廉出大迎→循颊车→上耳前过客主人→循发际至额颅。

支脉一：从大迎前下人迎、循喉咙、入缺盆→下膈属胃络脾。

直行者：从缺盆下乳内廉→下挟脐→入气街（气冲）中。

支脉二：起于胃口→下循腹里→至气街中与直行者相合→下髀关、抵伏兔→入膝膑中→循胫外廉→下足跗→入中趾内间。

支脉三：下膝三寸而别，下入中趾外间。

支脉四：别跗上入大趾间出其端，与足太阴经相接。

是动病：洒洒振寒、善伸数欠、颜黑；病至恶人与火、闻木音惕然而惊、心欲动、独闭户牖而处，甚则欲上高而歌、弃衣而走；贲响腹胀——称"骭厥"（阳明之气自足胫上逆）。机理：阳明多血多气，外邪入侵易从热化，热甚恶火、邪热内郁则恶人惊恐；邪束经气、形体失温则闭户独处；阳盛热极、阳明主四肢则登高歌、弃衣走。

主血所生病：胃为水谷之海、营出中焦，阳明为多气多血之经，故主血所生病（张景岳注）。见狂疟温淫汗出、鼽衄、口㖞唇胗、颈肿喉痹、大腹水肿、膝膑肿痛、循膺乳气街股伏兔胫外廉足跗皆痛、中趾不用。机理：胃热甚则潮热如疟，热入血分扰神则狂，内蒸则汗出；胃热循经上窜则鼻衄口㖞唇疮颈肿喉痹；土病不能制水则腹部水停肿大。

气盛：身以前皆热，热有余于胃则消谷善饥、溺色黄；气虚：身以前皆寒慄，胃中寒则胀满。

**4. 足太阴脾经**

循行主干：起于大趾之端→循指内侧白肉际（赤白肉分界处）→过核骨后（大趾本节后圆骨）→上内踝前廉→上踹内（小腿肚）→循胫骨后→交出厥阴之前→上膝股内前廉→入腹属脾络胃→上膈挟咽→连舌本、散舌下。

支脉：复从胃别上膈、注心中，与手少阴经相接。

是动病：舌本强、食则呕、胃脘痛、腹胀善噫、得后与气则快然如衰、身体皆重。机理：经连舌本故舌强；属脾络胃，经逆则胃气上逆、脾失健运；大便或矢气后气滞暂减故觉轻快；脾主肌肉，脾失健运则身重。

主脾所生病：舌本痛、体不能动摇、食不下、烦心、心下急痛、溏瘕泄（便溏、痢疾）、水闭（小便不利）、黄疸、不能卧、强立股膝内肿厥、足大趾不用。机理：脾阳虚寒失运则食不下、便溏；湿热内蕴于脾则黄疸、小便不利、身目俱黄。

**5. 手少阴心经**

循行主干：起于心中→出属心系（心与肺、脾、肝、肾相联之脉络，滑寿谓五脏系皆通于心）→下膈络小肠。

支脉：从心系上挟咽、系目系（眼后与脑相联之脉络）。

直行者：复从心系却上肺→出腋下→下循臑内后廉、行手太阴与手厥阴之后→下肘内→循臂内后廉→抵掌后锐骨之端→入掌内廉→循小指之内出其端，与手太阳经相接。

是动病：嗌干、心痛、渴而欲饮——亦称"臂厥"。机理：支脉挟咽故咽干心痛；外邪入经化火伤津则渴；前臂经气厥逆则厥冷麻木酸痛。

主心所生病：目黄、胁痛、臑臂内后廉痛厥、掌中热痛。机理：心火循经上窜（支脉系目系，直行者出腋下、循臂内后廉入手掌）。

**6. 手太阳小肠经**

循行主干：起于小指之端→循手外侧上腕、出踝中（腕后小指侧高骨）→直上循臂骨下廉→出肘内侧两骨之间→上循臑外后廉→出肩解（肩胛关节）、绕肩胛、交肩上→入缺盆络心→循咽下膈→抵胃属小肠。

支脉一：从缺盆循颈上颊→至目锐眦→却入耳中。

支脉二：别颊上䪼（眼眶下部）抵鼻→至目内眦、斜络于颧，与足太阳经相接。

是动病：嗌痛颔肿、不可以顾（头颈难转侧）、肩似拔、臑似折。

主液所生病：小肠为受盛之官，分清泌浊、生化水液，故主液所生病；见耳聋、目黄、颊肿、颈颔肩臑肘臂外后廉痛。

**7. 足太阳膀胱经**

循行主干：起于目内眦→上额、交巅。

支脉：从巅至耳上角。

直行者：从巅入络脑→还出别下项→循肩髆内、挟脊抵腰中→入循膂（脊柱两旁肌肉）→络肾属膀胱。

支脉一：从腰中下挟脊贯臀→入腘中。

支脉二：从髆内左右别下贯胛→挟脊内→过髀枢（髋关节）→循髀外后廉→下合于腘中→下贯踹内（小腿肚）→出外踝之后→循京骨→至小趾外侧之端，与足少阴经相接。

是动病：冲头痛、目似脱、项似拔、脊痛腰似折、髀不可以曲、腘如结、踹如裂——称"踝厥"（经气自踝部上逆）。

主筋所生病：太阳之气生于膀胱水中而为诸阳主气，阳气柔则养筋（张志聪注）；其经最长、分布最广。见痔、疟、狂癫疾、头囟项痛、目黄泪出鼽衄、项背腰尻腘踹脚皆痛、小趾不用。机理：支脉过臀部故病痔；太阳主一身之表，经气厥逆则寒热交作为疟；阳气厥逆下沉为癫、上冲为狂。

**8. 足少阴肾经**

循行主干：起于小趾之下→邪（斜）走足心→出于然骨之下（内踝前大骨下）→循内踝之后→别入跟中→上踹内→出腘内廉→上股内后廉→贯脊属肾络膀胱。

直行者：从肾上贯肝膈→入肺中→循喉咙→挟舌本。

支脉：从肺出络心、注胸中，与手厥阴经相接。

是动病：饥不欲食、面如漆柴、咳唾有血、喝喝而喘、坐而欲起、目䀮䀮如无所见、心如悬若饥状、气不足则善恐、心惕惕如人将捕之——称"骨厥"（肾主骨）。机理：肾气厥逆不能上温脾胃则饥不欲食；肾阴虚、形体失充则面黑无华消瘦；子病及母、肺阴不足失于宣降则咳血喘急；虚阳内扰则坐不安；肾气内夺、瞳子失养则视物不明；经气不上交于心则心如悬空不安；肾在志为恐则善恐如人将捕。

主肾所生病：口热舌干、咽肿上气、嗌干及痛、烦心心痛、黄疸、肠澼（痢疾古称）、脊股内后廉痛、痿厥嗜卧、足下热而痛。机理：肾阴不足、水不上济、火盛于上则口咽烦痛诸症；虚热与湿交结循经上窜则黄疸；肾司二便则肠澼下痢。

**9. 手厥阴心包经**

循行主干：起于胸中→出属心包络→下膈→历络三焦（依次联络上、中、下三焦）。

支脉一：循胸出胁→下腋三寸→上抵腋→下循臑内、行手太阴与手少阴之间→入肘中→下臂行两筋之间→入掌中→循中指出其端，与手少阳经相接。

支脉二：别掌中，循小指次指（无名指）出其端。

是动病：手心热、臂肘挛急、腋肿，甚则胸胁支满、心中憺憺大动、面赤目黄、喜笑不休。机理：心包代心受邪，经逆则心跳不安、喜笑不止；心之华在面、目为心之使故面赤目黄。

主脉所生病：心主脉，心包为心之外卫、代心受邪，故主脉病；见烦心、心痛、掌中热。

**10. 手少阳三焦经**

循行主干：起于无名指之端→上出两指之间→循手表腕（手背）→出臂外两骨之间→上贯肘→循臑外上肩→交出足少阳之后→入缺盆→布膻中、散络心包→下膈→遍属三焦。

支脉一：从膻中上出缺盆→上项→挟耳后直上→出耳上角→以屈下颊至䪼。

支脉二：从耳后入耳中→出走耳前→过客主人前→交颊→至目锐眦，与足少阳经相接。

是动病：耳聋浑浑焞焞（听觉模糊、耳内烘烘作响）、嗌肿喉痹（经上颈挟耳后故）。

主气所生病：三焦总司气化，故主气病；气化失常则自汗出；见目锐眦痛、颊痛、耳后肩臑肘臂外皆痛、无名指不用。

**11. 足少阳胆经**

循行主干：起于目锐眦→上抵头角→下耳后→循颈行手少阳之前→至肩上却交出手少阳之后→入缺盆。

支脉一：从耳后入耳中→出走耳前→至目锐眦后。

支脉二：别锐眦→下大迎→合于手少阳、抵于䪼→下加颊车→下颈合缺盆→下胸中贯膈→络肝属胆→循胁里→出气街→绕毛际→横入髀厌中（髀枢、环跳部）。

直行者：从缺盆下腋→循胸过季胁→下合于髀厌中→循髀阳（大腿外侧）→出膝外廉→下外辅骨（腓骨）之前→直下抵绝骨之端→下出外踝之前→循足跗上→出小趾次趾之端。

支脉三：别跗上→入大趾间→循大趾歧骨内出其端→还贯爪甲、出三毛（爪甲后二节间），与足厥阴经相接。

是动病：口苦、善太息、心胁痛不能转侧，甚则面微有尘、体无膏泽、足外反热——称"阳厥"。机理：胆汁上泛则口苦；少阳之气不舒则太息；少阳经气厥逆不升，五脏六腑精气不得上荣于面、外养于形，则面色晦暗、肌肤无泽。

主骨所生病：胆味苦、苦走骨；胆为中正之官、其气亦刚，胆病失其刚则病及于骨，凡惊伤胆者骨必软（张景岳注）。见头痛颔痛、目锐眦痛、缺盆中肿痛、腋下肿、马刀侠瘿（瘰疬：生于腋下似马刀形称马刀，生于颈部称侠瘿）、汗出振寒、疟、胸胁髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛、小趾次趾不用。机理：经气逆乱、气血留滞则生瘰疬；少阳居半表半里，邪正交争则寒热交作为疟。

**12. 足厥阴肝经**

循行主干：起于大趾丛毛之际（三毛处）→上循足跗上廉→去内踝一寸→上踝八寸、交出太阴之后→上腘内廉→循股阴、入毛中→环阴器→抵少腹→挟胃属肝络胆→上贯膈、布胁肋→循喉咙之后→上入颃颡（喉咙上孔）→连目系→上出额→与督脉会于巅顶。

支脉一：从目系下颊里、环唇内。

支脉二：复从肝别贯膈、上注肺（与手太阴相接，十二经循环由此再始）。

是动病：腰痛不可以俯仰、丈夫㿉疝（阴囊肿痛下坠）、妇人少腹肿，甚则嗌干、面尘脱色。机理：肝经环阴器、循喉咙后上入颃颡，经气厥逆不能上养咽喉颜面则嗌干、面暗无泽。

主肝所生病：胸满、呕逆、飧泄、狐疝、遗溺、闭癃。机理：食气入胃散精于肝、肝经贯膈，肝经厥逆则胸满呕逆飧泄；肝主疏泄、经抵少腹过阴器，肝气厥逆则发狐疝（阴囊时大时小、睾丸时上时下，如狐出入无常）及遗尿、癃闭。

**〔临证意义〕十二经病候与分经辨治**

正常时十二经脉运行气血、濡养组织器官；受致病因子的侵袭、脏腑经络或局部组织发生病变时，经络即通过其所联系的有关部位反映出各种症状体征。

按十二经分经归纳的症候群称"十二经病候"，是对脏腑经络病变及其复杂症候的系统归纳；据此可从整体出发研究和处理疾病，避免把症候体征视为孤立偶然、互不联系的形而上学观点。

咽痛分经辨治示例：咽为呼吸饮食之门户、诸经出入之要冲，不可仅作局部病变看待。

少阳咽痛：胆火循经上炎，多属热证，伴发热口苦、心烦喜呕、面赤头眩、耳鸣；治宜和解少阳、泻胆清热，小柴胡汤加清泄胆火之品。

小肠实热：小肠脉络心、循咽下膈，咽痛伴心烦口疮、小便赤涩；治宜清利小肠实热，如导赤散。

风寒犯肺（手太阴）：咽痒、红肿不甚、声嘶咳嗽、鼻塞流涕、脉浮苔薄白；宜表散风寒、宣肺化痰，荆防败毒散加减。

燥邪犯肺（手太阴）：咽干而痛、鼻燥或鼻衄、咳嗽少痰、舌尖红、舌干少津；宜清肺润燥，桑杏汤。

太阴脾虚（"实则阳明，虚则太阴"）：中虚脾气不升、津不上承，咽痛伴咽塞、少气、食后呕恶，多属虚；宜补中益气，补中益气汤。

肾经虚火（足少阴）：肾阴不足、虚火循经上熏，咽部异物感、干燥微痛、干咳、咽暗红；宜上病下取、滋阴降火，知柏地黄丸。

肝火咽痛（足厥阴）：肝郁化火循经上炎，咽喉红肿、甚则目赤头疼、耳鸣、舌红脉弦数；宜泻肝泄胆清热，龙胆泻肝汤。

胃火咽痛：咽为胃之上口，胃火循经上窜，红肿痛甚、吞咽不利、尿黄便秘苔黄；宜泻火解毒，黄连解毒汤、白虎汤。

结论：咽喉局部通过经络与脏腑密切联系，须依经络学说明辨脏腑关系，方能正确辨证论治；掌握十二经病候对临床辨证论治意义重大。

四时五脏发病（《素问·金匮真言论》）：东风生于春病在肝、俞在颈项；南风生于夏病在心、俞在胸胁；西风生于秋病在肺、俞在肩背；北风生于冬病在肾、俞在腰股；中央为土病在脾、俞在脊（"俞"为应而非俞穴）。

季节与病位：春气者病在头，夏气者病在脏（心），秋气者病在肩背，冬气者病在四支——春阳上升风阳上扰、夏热灼胸、秋阳气降津失宣、冬阳气闭藏不达四末。

季节多发证：春善病鼽衄（风邪犯肺或肝阳上干伤络），仲夏善病胸胁（热引心火、脉道壅滞），长夏善病洞泄寒中（湿困脾阳），秋善病风疟（暑邪内伏、复感风寒），冬善病痹厥（寒伤肾阳、气血不畅）。

名词释义：洞泄即食已即泄、水谷不化之寒泄（亦名濡泄，泻下多水）；寒中即里寒证；风疟即夏伤暑伏、秋凉外束而发之疟，先热后寒；痹厥即寒痹寒厥、四肢冷痛之类。

临证分治：春疏风清热（桑菊饮）、鼻衄者清肝散风宁络（加白芍丹皮茅根藕节）；夏清暑益气（清暑益气汤）；长夏运脾除湿（胃苓汤）、中寒甚者温运中阳（理中汤）；秋凉燥用杏苏散苦温平燥、温燥用桑杏汤清润、燥甚津伤用清燥救肺汤；冬温阳行痹（麻黄附子细辛汤加味）。

伏气致病规律（《素问·生气通天论》）："春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟"，又"秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥"，"冬伤于寒，春必温病"，"四时之气，更伤五藏"。

发病两型：感而即发与伏而后发；本节论述后者。

春伤风留连机理：风气通肝，邪留则肝气郁滞犯脾、脾湿不化，至夏发洞泄（飧泄），易误作脾胃虚寒（引《医宗必读》升阳除湿汤案）。

夏伤暑发痎疟机理：暑邪伏于半表半里，秋凉外束、外邪触动内邪而发（吴崑注）——说明疟疾形成有伏邪存在、发作与诱因有关。

秋伤湿之释：长夏湿令侵及初秋（王安道《医经溯洄集》），《素问·水热穴论》"秋者……阴气初胜，湿气及体"可为据；湿留太阴、郁而化热，冬令寒迫则肺气失宣上逆为咳，久咳成痿厥。

冬伤寒春温病三解：一为寒邪伏藏、春阳外发、邪从热化；二为冬不藏精、肾阴不足、阳邪易犯（合"藏于精者，春必病温"之义）；三为冬日严寒折伤阳气、春月郁阳为外邪触发——总由人体不能适应冬令气候变化而又兼有热邪。

六气与六淫之辨：四时正常气候为六气，非其时而有其气、能使人致病者为六淫；四时之气互有偏胜则交替伤及他脏。

疫邪定义（《素问·刺法论》）："五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似"——疫是一类具有强烈传染性的致病邪气。

五疫为多种疫病总称（按五行分木火土金水疫）；特点：传染性、流行性强，患病者不论老少症状相似；发病急剧、病情险恶（《素问·六元正纪大论》"疫大至，民暴死"）。

意义：《内经》把疫邪从一般外感六淫中分化出来，为后世中医病因学对急性传染病的认识与防治奠定基础。

不相染之理："正气存内，邪不可干，避其毒气"——正气盛抗病力强或避免接触疫毒则不病；既体现内因为主，又承认邪气太盛可超越抗病能力，须避其毒气，内因为根据、外因为条件。

疫疠范畴：天花、白喉、疫痢、大头瘟、虾蟆瘟及现代许多烈性传染病皆属之；疫疠虽可列为温病病因之一，但与一般温热病邪迥异。

吴又可观点：疫病乃"天地间别有一种异气所致"，邪从口鼻而入（《温疫论·原病》）——须认识疫邪特殊性与传染途径方能与一般外感热病相区别。

后世疫病名著：吴又可《温疫论》、余师愚《疫病篇》、杨栗山《伤寒温疫条辨》，均强调疫邪特殊性。

余师愚论暑热之疫：头痛如劈、两目昏瞀，因火毒达于二经，用釜底抽薪法（清瘟败毒饮增石膏、玄参加菊花）彻火下降；误用辛温表散则燔灼火焰、必转闷证。

杨栗山论温毒流注：上干则头痛目眩耳聋，下流则腰痛足肿，注于皮肤则斑疹疮痛，壅于肠胃则毒利脓血，伤阳明则腮脸肿痛（大头瘟，主以增减消毒饮）。

疫病分类：分热疫与湿热疫两大类；湿热疫见头痛如劈、身痛如被杖、憎寒壮热、神昏狂语、口秽臭、苔厚腻如积粉、舌红绛，治当清热化湿、宣透膜原（达原饮加减）。

情志致病主要机转（《灵枢·口问》）："悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇"——情志激动心神，进而影响五脏六腑为之不安。

情志失调的神志病变（《灵枢·本神》）：怵惕思虑伤神则恐惧、流淫（滑精）不止；悲哀动中则竭绝而失生；喜乐则神惮散而不藏；愁忧则气闭塞而不行；盛怒则迷惑而不治；恐惧则神荡惮而不收。

机理阐发：惊恐思虑伤神则心怯恐惧、气失统摄而肾精不固；悲哀太过神气内消、伤及内脏可危及生命；过喜神气涣散失守；过忧气机闭塞（胸闷乱、四肢不举）；大怒气逆扰神则迷乱难制；过恐神志荡散不收。

心神主导意义：喻嘉言谓心为五脏六腑之大主、总统魂魄兼该志意，五志惟心所使——治情志异常之病不能忽视精神因素。

心理治法示例：张从正治惊证"惊者平之"，以击几击窗渐进脱敏、使神收摄而愈；张路玉治产后痰血逆冲心包之惊恐案，先清理痰气、搜涤瘀积，后归脾汤加龙齿沉香调理。

精气与神志（《素问·痹论》）："阴气者，静则神藏，躁则消亡"——阴气指五脏精气，为神志活动的物质基础；烦劳耗阴则阴不涵阳、神不内守（与"起居如惊，神气乃浮"同义）。

饮食致病（《素问·痹论》）：饮食自倍（倍于寻常）则损伤肠胃、消化功能障碍，引起多种病变。

临证引申：五脏阴精不足常为神志病变之因（心阴不足见惊悸健忘失眠多梦）；张石顽从神气浮散论治间歇发作之神志失常案（六君子加龙齿菖蒲远志送养正丹）；引《三因极一病证方论》论宿食为杂病之先——胃实热食滞脉数滑宜下，脾虚脉浮大按涩宜温药消。

五劳所伤（《素问·宣明五气》）：久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。

机理：久视劳神耗血（心主血藏神）；久卧肺气不宣、阳气不伸而伤气；久坐血脉运行不利、脾运呆滞而肌肉失养；久立腰膝骨骼负担过重而劳肾伤骨；久行筋脉过劳而伤筋伤肝。

总则：形体组织器官与内脏相应，过劳则精气耗伤而病及五脏；"劳"包括太过与过逸（久坐久卧之类），不正常的劳逸皆有害健康。

临证：伏案用脑用目太过见心悸健忘失眠、眩晕耳鸣、目干涩视物模糊，治宜养血安神（养心汤）；久卧伤气见神疲乏力、语声低怯、动则心悸，当加强活动、益气为主（六君子汤、补中益气汤）。

总规律（《灵枢·寿夭刚柔》）：风寒（泛六淫）伤形，忧恐忿怒（泛七情）伤气；气伤脏乃病脏，寒伤形乃应形，风伤筋脉筋脉乃应——此形气外内相应之规律。

机理：六淫由皮毛入侵，首伤形体（形在外而先病）；七情属精神因素，首犯气机，气机失调波及内脏（气发于内而先病）。

外感治法：先见表证，宜从表立法、使邪从汗解（引《儒门事亲》：风寒暑湿入于皮肤未深，祛之莫如发汗）；失汗或汗不得法则病邪深入或生变证。

内伤治法：先见里证，以调理脏气为主；如大怒气逆血升见面红目赤、头目昏眩、胸胁胀痛甚则呕血昏厥，当先平息怒气、缓其上逆之势，继以疏肝理气降逆，因气逆常致火升（相火寄藏肝胆）痰结（津液不布），可佐降火祛痰、潜阳镇肝之品。

旧邪伏留（《灵枢·贼风》）：曾伤于湿气，藏于血脉之中、分肉之间，久留不去；或因堕坠（跌仆外伤），恶血（瘀败之血）在内不去。

诱因发病：卒然喜怒不节、饮食不适、寒温不时，致腠理闭而不通——疾病发生常是内外因素相互作用的结果。

新故邪相袭：腠理开泄时又遇风寒，血气凝结，与故邪（旧伏之寒湿）相袭则发寒痹（"寒气胜者为痛痹"——《素问·痹论》）。

因加而发：热而汗出、腠理疏松时受风，虽未遇贼风邪气（四时不正之气），新感微风与故邪相加亦能发病。

结论：影响发病的内在因素，除正气不足外，故邪内伏亦是重要原因。

分受规律（《素问·太阴阳明论》）：犯贼风虚邪（四时不正之气）者阳（肌表阳气）受之；饮食不节、起居不时者阴（内在阴气）受之。

传入规律：阳受之则入六腑，阴受之则入五脏（腑为阳、脏为阴，高士宗注）。

入六腑见证：身热不时卧（《甲乙经》作不得眠）、上为喘呼——邪及阳明，内热蒸腾故身热不得安卧，邪热上迫、肺失肃降故喘呼（张志聪注：阳明为之行气于三阳、阳明主肉故身热）。

入五脏见证：䐜满闭塞、下为飧泄、久为肠澼（澼指肠间之水，肠澼指便下脓血之痢疾）——邪及太阴，运化不行、气机阻滞，久则湿郁化热成痢。

病理规律：阳主外、阴主内，阳道实、阴道虚；阳明胃（阳腑，气主降、喜柔润）病多实证热证（易从燥化热化）；太阴脾（阴脏，气主升、喜刚燥）病多虚证寒证（易从湿化寒化）。

临证分治：阳明热盛（身热大汗烦渴脉洪大）白虎汤辛寒清热；津伤或气液两伤白虎加人参汤；热结里实（腹满痛、不大便、潮热谵语）大承气汤苦寒泻下；太阴阳虚寒湿（腹满时痛、呕利不渴、舌淡苔白）理中汤温中健脾；寒湿甚而肾阳受损（四肢逆冷、脉沉细）桂附理中汤或四逆汤温阳散寒。

邪中初起（《灵枢·刺节真邪》）：虚邪中人洒淅动形、起毫毛发腠理——卫气与邪抗争之表现（同《伤寒论》"啬啬恶寒，淅淅恶风"）。

邪入深伤五体：内搏于骨则骨痹（骨髓酸痛、骨重难举——《素问·长刺节论》）；搏于筋则筋挛；搏于脉中则血闭，不通则痈。

搏于肉与卫气相搏：阳胜者则热、阴胜者则寒；寒则真气（卫气）去、去则虚、虚则寒——疾病过程即邪正斗争过程，寒化热化与自身正气盛衰有关。

搏于皮肤之间：气往来行则为痒；留而不去则痹（血凝于肤之皮痹）；卫气不行则为不仁（麻木不仁、不知痛痒寒热）。

临证总则：邪伤部位浅深与邪正盛衰不同则病证不同；初起恶寒战栗当及时疏风解表、使邪从汗解。

骨痹证治：属痛痹类、寒气偏胜为主，日久伤肾；初起温阳散寒（李中梓：非大辛大温不能释其凝寒，选《金匮》乌头汤），日久肾亏佐益肾固本（安肾丸）。

筋痹（行痹）证治：风气偏胜，疼痛游走不定、筋脉拘急挛缩；初起祛风和血、兼散寒利湿、参以补血（防风汤），风热攻注筋弛脉缓用羚羊角散。

脉病证治：邪留脉中、营卫不利、邪毒结聚成痈肿（合"营气不从，逆于肉理，乃生痈肿"——《素问·生气通天论》）；风寒湿入脉亦可成脉痹，治宜"谨候病机，各司其属"。

总纲（《素问·阴阳应象大论》）："风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻。"

风胜则动：肢体动摇、震颤、抽搐挛急；风气通于肝，肝主筋膜、司运动，风扰筋脉故动摇游走不定。

热胜则肿：热为阳邪，阳热内郁、血脉壅滞则局部红肿疼痛（咽喉齿龈唇目红肿），热郁成毒、聚于营血发于肌肤则痈肿。

燥胜则干：津液枯涸、内外干涩——口唇舌鼻咽干燥、皮肤燥裂、口渴便秘、干咳咯血。

寒胜则浮：寒为阴邪伤阳，阳气不行、不能化气行水、水湿停留肌肤则虚浮肿胀（可见于脾肾阳虚寒甚或外寒）。

湿胜则濡泻：湿性重浊粘滞最易困脾，脾运失职、水谷不分则水湿腹泻（伴身重肠鸣脉缓，所下多水、腹不痛为特点）。

辨证要领：五气致病有内伤外感之分——外感为六淫所生，内伤由脏气失调而致；临床表现相似而病理、治法迥异。

风之内外辨（张景岳）：外风八方所中、必有恶寒发热表证；内风为五脏本病、绝无外证（肝主风藏血，血病失养则掉眩强直）——误治在不明表里，外风引动内风之中风尤易误诊。

湿之来源辨：有出天气（雨雾伤脏）、出地气（泥水伤皮肉筋脉）、因饮食（酒酪伤六腑）、因汗液（伤肌腠）、湿从内生（水不化气，由脾肾亏败）诸别，治必辨表里虚实而求其本。

燥之内外辨（《临证指南医案》）：外感燥由天时风热过胜，病在上焦气分，宜辛凉甘润肺胃（清燥救肺汤、玉竹麦冬桑叶梨皮之属）；内伤燥由精血下夺或偏服燥剂，病从下焦阴分起，宜纯阴静药柔养肝肾（大补地黄丸、六味丸）；津液竭佐辛通，精血竭藉血肉滋填。

概念（《素问·至真要大论》）：六气指风热火湿燥寒；相胜指相互制胜；六气相胜是据长期气候变化结合中医理论总结的六淫发病规律。

厥阴风木之胜（通于肝）：耳鸣头眩、愦愦欲吐、胃鬲如寒（肝气偏胜之象非真寒）、胠胁气并化而为热、小便黄赤、胃脘当心而痛、上支两胁、肠鸣飧泄、少腹痛、注下赤白、甚则呕吐鬲咽不通——风气过盛伤肝阴，肝热下注、横逆乘脾犯胃；自然界风胜土衰则倮虫不滋。

少阴君火之胜（通于心）：心下热善饥（心热下移于胃）、齐（脐）下反痛、气游三焦（热及包络，其脉下膈历三焦）、呕逆躁烦、腹满痛溏泄、传为赤沃（心热下注之便血尿血）；自然界炎暑至则木津泄、草萎。

太阴湿土之胜（通于脾）：火气内郁、疮疡于中流散于外（病从中生、由内传外）、病在胠胁、甚则心痛热格、头痛喉痹项强；独胜（湿甚无郁热）则湿气内郁、寒迫下焦（土胜乘水）——痛留顶互引眉间、胃满、少腹满、腰脽重强、内不便、善注泄、足下温、头重足胫胕肿、饮发于中胕肿于上。

少阳相火之胜（通胆与三焦）：热客于胃（烦心心痛、目赤欲呕、呕酸善饥）、耳痛溺赤、善惊谵妄、暴热消烁、少腹痛、下沃赤白（痢疾）——热邪所犯之处各见相应病变。

阳明燥金之胜（通于肺）：清（凉燥）发于中、左胠胁痛溏泄、内为嗌塞、外发㿗疝、胸中不便、嗌塞而咳——肺燥津伤气道不利；肺病肃降无权则肝气失制而胁痛，肝旺克脾则溏泄，肝脉络阴器故㿗疝。

太阳寒水之胜（通于肾）：凝凓且至、非时水冰；痔疟发（阳郁于里、阳热蕴于大肠发痔，郁热在里寒气外搏发疟）；寒厥入胃则内生心痛、阴中乃疡、隐曲不利（男子阳萎遗精、女子月经不调）、互引阴股、筋肉拘苛（筋挛急为拘、肉暴痛为苛）、血脉凝泣、络满色变、或为血泄、皮肤否肿、腹满食减；热反上行则头项囟顶脑户中痛、目如脱（寒迫阳上越、伤太阳经）；寒入下焦传为濡泻（伤肾阳、脾湿不化）。

总要：病变以六淫相应之脏为中心，影响相关脏器而发为病证；六淫发病时序与六气常规变化同步（如大寒至惊蛰六十足日厥阴风木主令，多伤风、风温、春温，本"风淫于内，治以辛凉"之则，常用银翘散、桑菊饮化裁；乍暖还寒亦可寒温兼感）。

意义：本节归纳六气相胜病类并突出气候因素对生理病理的影响，是中医气象医学思想的具体体现（附叶天士依岁气两和肝脾、随气令调理之案）。

风为百病之始（《素问·骨空论》）：风邪兼挟五气致病（风寒、暑风、风湿、风燥、风火），是六淫致病之先导（《临证指南》：六气之中惟风能全兼五气，故曰百病之长）；风善行数变、开泄腠理，得风之助则诸邪致病力大增。

风从外入见证：令人振寒（正气抗邪）、汗出（卫外不固）、头痛（风伤于上）、身重恶寒（腠理空疏、卫阳受损）。

冯兆张论伤风：虽小病然不愈可成劳（金水不足、阳气不能卫外）；治分外因有余（秋冬辛温、春夏辛凉，解肌表从汗散）与内因不足（固卫气兼解风邪）；"邪之所凑，其正必虚"，徒事驱逐则邪去而复来；表散后病仍如故者当调和营卫。

阳气与发病总因（《素问·生气通天论》）：阳气如运枢司开阖卫外；起居如惊（暴卒无常）则神气（阳气）浮越不卫外，邪乃易入。

因于寒：寒邪外束、阳气不得外泄则"体若燔炭，汗出而散"——即外感表寒证（"人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死"——《素问·热论》），辛温解表汗出热退；误投寒凉则表邪遏郁、病情恶化。

因于暑：暑性升散故汗出；烦则喘喝为暑热上迫于肺（治在气分，清暑益气如白虎加人参汤）；静则多言为暑陷心营（治在营血分，清营汤、安宫牛黄丸清心凉营开窍）。

因于湿：首如裹为湿阻清阳、头重昏蒙（治宣肺化湿佐风药，羌活胜湿汤）；湿热不攘伤及筋脉——大筋緛短则拘挛、小筋弛长则痿软（治除湿清热宣通经络，加味二妙散）。

因于气（风）：风邪致肿，四肢浮肿彼此更代（四维相代）为阳气衰竭之象，多见于风水水肿。

开阖不得之变：寒气从之乃生大偻（阳气失固、寒伤背部经筋、伛偻不能直立）；陷脉为瘘（寒邪内陷脉中、血脉瘀阻败坏成漏下脓水之瘘管）；俞气化薄、传为善畏及惊骇（邪从经腧内迫五脏、脏气被迫神不安）；营气不从、逆于肉理乃生痈肿（《灵枢·痈疽》：寒邪客络则血泣不通，卫气归之化热，热胜腐肉为脓）。

临证举例：大偻案以葛根汤加味温里散邪、继温阳化湿（苓桂术甘合二陈收功）；伤寒误火劫汗亡阳惊狂、卧起不安（《伤寒论》桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温养心阳、镇惊安神）。

形气盛虚与病因（《素问·刺志论》）："气盛身寒，得之伤寒。气虚身热，得之伤暑"——寒邪闭腠、阳气内郁故气盛而身寒；暑热开泄、汗出伤津、气随汗泄故气虚而身热。

谷气与气之反常："谷入多而气少者，得之有所脱血，湿居下也"——血为气之宅、气随血脱，或湿滞下焦、气不能升达；"谷入少而气多者，邪在胃及与肺也"——胃有邪则纳少、肺有邪则气壅于上。

辨证要义：气实形实、气虚形虚为常；形气虚实不相应为反常病态（张介宾释夏月寒暑之辨）——为清暑益气、血脱益气、气虚治湿提供理论依据。

病机总义：病机是疾病发生、发展及变化过程的内在机理；临床辨证的主要要求即"审察病机"、"谨守病机"。

学术地位：十九条按五脏与六气归类列举证候，是"审证求因"的范例，揭示病因、病位、病理、病证的内在联系，临床可执简驭繁。

五脏病机五条：诸风掉眩，皆属于肝（肝风木之脏、藏血主筋、经连目系会巅顶，精血不足肝阳化风或外风入中皆致掉眩昏仆）；诸寒收引，皆属于肾（肾寒水之脏赖阳温煦，肾阳虚失温养或卫外不固招寒，血行凝滞、筋脉拘挛）；诸气膹郁，皆属于肺（肺主气司呼吸，气郁胸中则喘满闷塞，内伤外感皆可致；有注家以燥金论之）；诸湿肿满，皆属于脾（脾喜燥恶湿，湿困运化失常则水停为肿、气阻为胀；水肿亦关肺肾——李士材：脾主运行、肺主化气、肾主五液）；诸痛痒疮，皆属于心（热甚则疮痛、火微则疮痒，心属火其化热，疮毒源于火之余、聚于营血发于肌肤，治以清营活血、泄火解毒）。

上下病机二条：诸厥固泄，皆属于下（厥指气逆、昏厥及四肢逆冷或热，固泄指二便癃秘与泻利不禁；病位多在下焦肝肾——肾司二便、肝主疏泄）；诸痿喘呕，皆属于上（痿多因肺热叶焦津伤失养，喘出肺、呕出胃口，皆属上焦；亦有从肺燥立论，吴鞠通以清燥救肺汤治燥致之痿喘呕）。

属火五条：诸热瞀瘈（火扰心则神昏、伤血则筋挛抽掣）；诸禁鼓栗如丧神守（口噤鼓颔战栗为火邪内攻、卫阳不宣，火扰心神烦躁，常见疫毒重症初期）；诸逆冲上（火性炎上急速，呕吐喘咳呃逆吐衄上冲多火，他因气逆势缓可鉴别）；诸躁狂越（热盛于外肢体躁扰、盛于内神志躁动，多见阳明热结）；诸病胕肿疼酸惊骇（足肿疼酸多丹毒流火，火壅经络聚于营血、红肿热痛）。

属热四条：诸胀腹大（六淫入里化热、热结肠道腑气不通，实者通腑导滞用大承气，湿热郁中清利湿热用中满分消丸）；诸病有声鼓之如鼓（热壅中焦、气机升降受阻、热与气搏肠间，治宜清热行气如厚朴七物汤，与有形热结攻下法异）；诸转反戾水液浑浊（热极动风则身转侧背反张体屈曲，热灼津液则排出液浑浊黄赤）；诸呕吐酸暴注下迫（热伤肠胃或兼湿秽则卒泻里急后重；呕吐酸腐有寒热之分，寒湿卒泻须鉴别）。

属风寒湿三条：诸暴强直，皆属于风（发病急骤项强角弓反张；肝主筋其化风，肝实肝虚皆可致）；诸痉项强，皆属于湿（单纯湿痉少见，吴鞠通疑湿为风之误；湿兼风热致痉常见，薛生白以地龙秦艽灵仙滑石黄连治湿热侵入经络脉隧）；诸病水液澄彻清冷，皆属于寒（排出液淡薄透明清冷属寒——阴盛阳虚气化不及；浑浊灼热属热）。

条文统计：属六气病机十二条（火五、热四、风寒湿三），属脏腑病机七条（五脏各一、上下二条），共列病证三十。

掌握方法一——以六气为纲、结合时令气候：本"审察病机，无失气宜"之旨，百病皆生于风寒暑湿燥火之化之变（《金匮》"风气虽能生万物，亦能害万物"同义）；蒲辅周治1945年成都暑季麻疹隐伏不透，悟"暑季多雨、热从湿化"，按湿温法通阳利湿透疹获效——示掌握气宜的重要性。

掌握方法二——以五脏为纲、辨所属与虚实：本"必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平"及"谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之"；有指实、无指虚，无论虚实皆当探求其因（张介宾：求有无之本），分析不可只从外感或内伤单一角度。

掌握方法三——注意症状鉴别：不同病证可见相似症状（转反戾、暴强直、痉项强皆痉挛强直而因异），相同病因可见不同症状（属火五条症各不同）；掉眩亦非肝病独有（《内经》诸篇另有督脉为病脊强反折、肾病瘈、肺移热于肾柔痉等）；肝风有虚实内外之分——血虚生风养血息风、阴虚阳亢生风养阴镇肝、脾肾阳虚肝风内动温补脾肾、肝经风火搏络平肝祛风清热、气营热盛引动肝风清热熄风；眩晕病因后世概括为风、虚、痰、火，病位涉及肝脾肾胃（华岫云按治胆、治胃、治肝、清火、化痰、补中之分）。

总纲（《素问·举痛论》）："百病生于气也"——此处气指失调之人体之气（张景岳：和则为正气，不和则为邪气）。

九气条目：怒则气上（肝气上逆、血随气并走于上可致昏厥）；喜则气缓（过喜气缓散不收、心气涣散）；悲则气消（意志消沉、肺气耗损、营卫不行郁而化热）；恐则气下（肾气不固、精气下沉）；寒则气收（寒闭腠理、卫气不得宣泄）；炅则气泄（热开腠理、气随汗泄）；惊则气乱（心无所倚、神无所归、气机紊乱）；劳则气耗（劳则喘息汗出、内外气越而耗散）；思则气结（心神凝聚、气留不散）。

性质理解：此"气"非直接病因，而是带共性的病理；外感寒热、内伤情志劳倦皆可致气失调，气失调则脏腑功能紊乱、阴阳气血失调而百病由生。

九气概括气机紊乱的主要病理类型，临床各有对治。

医案印证：怒伤肝（朱丹溪治怒火挟饮致厥，涤痰降火加香附散肝郁，合"大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥"——《素问·生气通天论》）；喜伤心（庄氏以恐胜喜取效；张从正盐汤探吐兼解毒汤治喜笑不止，属心火挟痰，本"神有余则笑不休"）；恐伤肾（王九峰大补心肾，黑归脾去木香加桂圆，兼解疑怀）；惊伤心（王中阳辨太过之脉属湿痰为病，滚痰丸逐痰毒而诸证愈——惊当辨虚实与发于何脏）；悲伤肺（许叔微以甘麦大枣汤治脏燥悲泣，补脾治肺乃虚则补其母；张从正以喜胜悲之情志疗法散心下硬结）；思伤脾（丹溪以怒激之开结、复以喜解之防再结；思郁心脾则异功散合归脾汤减木香）。

情志相胜疗法：气上者使之下、气下者使之上、气结者使之行、气散者使之收，借助心理作用达治疗目的。

情志影响病邪传变（《素问·玉机真藏论》）：忧恐悲喜怒令不得以其次，故令人有大病——情志内伤使病邪不按五脏相克次序传变而加重病势。

五志致乘机理：喜大（大喜）心虚则肾气乘（水克火）；怒则肝气乘脾（木克土）；悲则肺气消而肝乘（金克木反侮之变）；恐则肾精下陷、脾湿乘之（土克水）；忧则肺气不宣、心火刑金（火克金）。

临证意义：病程中情志异常可使病情改变加重，因任何脏腑功能损害都会削弱正气防御能力；周学海强调察内伤须明五脏乘克关系及证候先后；附吴鞠通治肝郁挟外风、厥阴克阳明之案（两和肝胃、兼提少阳之邪外出）。

虚实总纲（《素问·通评虚实论》）："邪气盛则实，精气夺则虚。"

实证：邪气（外感病邪或体内病理产物）亢盛而正气未衰、邪正相争剧烈的病理表现。

虚证：精气（体内精微物质及其所生正气，李中梓谓精气即正气、乃谷气所化之精微）耗损（素体虚弱或因病致伤），正气不足、不能与邪抗争的病理表现。

治疗原则（张景岳）：正为本、邪为标；正已虚而邪方盛者不可纯攻，恐邪未去而正先脱——治虚邪当先顾正气，"补中自有攻意"（补阴即所以攻热、补阳即所以攻寒）；正气无损者邪虽微不宜补，补则资邪（"借寇兵而资盗粮"）；治实者直攻其邪、法贵精专；能胜攻者方是实证。

要旨：虚实之辨关乎攻补生死，为邪正本末之大事。

五实（《素问·玉机真藏论》）：脉盛（心气之实）、皮热（肺气之实）、腹胀（脾胃壅遏）、前后不通（肾主二阴、二便不通为肾气之实）、闷瞀（昏闷，肝气上逆）——五脏邪气壅盛之实证。

五虚：脉细（心血不足）、皮寒（肺气虚不温分肉）、气少（肝气虚、阳气不升）、泄利前后（肾气虚、门户不固）、饮食不入（脾胃气竭）——五脏精气虚衰之虚证。

虚证转机："浆粥入胃，泄注止，则虚者活"——能进浆粥则胃气未败，泄止则肾气能固，先天后天本源未绝故有生机。

实证转机："身汗得后利，则实者活"——身汗则表邪解、后利则里邪除，表里之邪皆有出路。

五脏虚实补充（张景岳）：心实多火多笑，肝实胁腹疼痛多怒，脾实胀满气闭身重，肺实上焦气逆咳喘，肾实下焦壅闭、二便或痛或胀或热；心虚多悲，肝虚目昏筋挛善恐，脾虚四肢不用、痞满善忧，肺虚少气息微、皮毛燥涩，肾虚二便异常、腰背俯仰不利、骨酸痿厥。

预后总旨：虚实百端，吉凶之主在胃气之盛衰有无（周学海）；缪仲醇谓谷气如国家饷道，胃气一败则百药难施——诸病皆以保护胃气、补养脾气为先；邪盛正虚攻补两难之际，当力保胃气以攻邪。

总纲（《素问·调经论》）："阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。"

阴阳定位：阳指卫外之阳气、主外；阴指五脏精气、主内（"阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也"——《素问·阴阳应象大论》）；此处"阴虚"泛指内脏精气虚，非一般狭义阴虚。

阳虚则外寒机理：阳受气于上焦以温皮肤分肉；阳气虚不能充分宣达于外、肌表失温煦，寒气独留于外故寒慄（非表实外寒证，注家辨之）。

阴虚则内热机理：劳倦则形气衰少、谷气不盛，上焦不行（心肺不能宣行气血）、下脘不通（胃气不降），胃气郁而生热、热熏胸中——脾胃气虚、升降失职而郁热内生（东垣气虚发热说之渊源）。

阳盛则外热机理：寒邪袭表、上焦不通利，皮肤致密、腠理闭塞、玄府（汗孔）不通，卫气不得泄越、阳气郁于肌表故外热（即"伤于寒者，则为病热"）；伤寒化热有条件——卫阳素盛与寒相持者发热为多。

阴盛则内寒机理：厥气（寒厥之气）上逆、寒气积于胸中不泻，温气去、寒独留，血凝泣、脉不通，其脉盛大以涩——即胸痹心痛之类疾患的病理。

临证：恶寒多属阳虚卫弱（《伤寒百问》元阳虚极诸候；樱宁生以真武汤重用附子六枚治体虚受寒亡阳之恶寒战栗案；然恶寒亦可见于表证实证热证，须脉证合参）。

胸痹通阳法（喻嘉言）：微者但通其不足之阳于上焦（薤白白酒、栝蒌半夏桂枝枳实厚朴干姜白术人参甘草茯苓杏仁橘皮选用），甚者必驱其厥逆之阴于下焦（附子乌头川椒大辛热）；以阳通阳、苦寒清凉不入。

独阳不生（《素问·阴阳别论》）："是故刚与刚，阳气破散，阴气乃消亡"——以阳济阳（刚与刚）则阳气亢极破散、消灼阴津而阴气消亡，阴竭则阳无所附、终致阴阳离绝。

独阴不长：淖（阴柔过盛、柔与柔）则刚柔不和，经气（真气）乃绝——阴气独盛不得阳气温煦则真气竭绝。

临证警示：阳病误用阳药（热上加 热、刚上再刚）必致亡阴，阴亡继则亡阳（吴鞠通"守阴所以留阳"）；以苦寒阴柔治寒湿偏盛者同理致败——阴阳互根，失协调则病，过亢则危。

五乱病变（《素问·宣明五气》）：邪入于阳则狂（阳热炽盛、神明扰乱）；邪入于阴则痹（邪闭营血、经络阻滞——风寒湿痹皆具此"邪入于阴"的病理特点，故痹证缠绵难愈，治疗必佐活血通络）；搏阳则为巅疾（邪与阳气搏击于上而生头部疾患）；搏阴则为喑（邪伤五脏之阴——心、肺、脾、肝、肾诸脉皆循喉咙系舌本，故病喑哑）；阳入之阴则静（阴盛则静）、阴出之阳则怒（阳盛则躁怒）。

狂证辨治（龚商年）：狂由大惊大怒，病在肝胆胃经，三阳并而上升，火炽痰涌、心窍闭塞；实者以承气、白虎直折阳明之火，生铁落饮重制痰火；虚者壮水制火，二阴煎主之。

阴阳互制失常（《素问·生气通天论》）："阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂"——阴虚不能制阳则阳用事，血脉急迫，重阳相并则狂（登高而歌、弃衣而走）；"阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通"——阳虚不能制阴则五脏气机纷乱、清阳不升、浊阴填塞，九窍壅遏。

临证医案：肝胆火逆、痰蒙神明之狂（平肝胆之火、涤心包之痰，继以丸方缓收）；阴寒太盛、阳气大衰之昏厥（大剂四逆汤温经散寒、挽扶阳气而苏）。

气血并倾总病机（《素问·调经论》）："气血以并，阴阳相倾"——邪袭则气血偏聚偏盛、阴阳失衡。

气血离居、一实一虚：气乱于卫（邪在气分扰脉外之卫气）、血逆于经（邪在血分扰脉内之经血）；邪在气分则气实血虚，邪在血分则血实气虚。

气血特性："血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之"——为临床用温药调治气血提供依据。

气血相并的虚实机理：气所并处气盛血虚（气并则无血），血所并处血盛气虚（血并则无气）；血气所并之处为"有"（实），未并之处相对不足为"无"（虚）；血与气相失不相协调则为虚，络与孙脉输血气于经、血气并走于经则为实（并走于上则为大厥之类）。

调治总则："人之所有者，血与气耳"；气血通过经脉沟通内外、阴阳匀平则"九候若一，命曰平人"；"血气不和，百病乃变化而生"——治当先辨虚实（有余有五、不足有五），行有余泻之、不足补之之法，谨察气血阴阳所在而调之。

气血并走于上之厥：如大怒卒仆之薄厥——上实下虚，急当平肝降逆、导引气血下行、使各归其所。

经隧的重要性："五藏之道，皆出于经隧，以行血气"——经隧即五脏六腑之大络（《灵枢·玉版》），是脏腑间联系通道；经隧故障则脏腑联系与功能失调。

通调原则："血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉"——治病着眼通调气血，通指运行畅通、调指协调平衡，总则即"疏其气血，令其调达，而致和平"（《素问·至真要大论》）；"经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通"（《灵枢·经脉》）；用药以通络为主、以通为补（《医论三十篇》：四君子用茯苓、四物用川芎、六味用丹皮泽泻，病在某经必以某经药引之）。

营卫虚实（《素问·逆调论》）："荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用"——荣（营）虚肌肤失濡则麻木不知痛痒寒热，卫虚筋骨肌肉失温则软弱不能随意运动；营卫生理相互依存、病理相互影响。

"虚"字活看：本气自虚者宜补；因实致虚者（湿痰、瘀血、血虚、气滞阻滞营卫之运行）当攻——治法攻补各异；后世分"麻"（气虚而风痰凑之）与"木"（湿痰败血阻滞阳气，病较甚）为二（丹溪说，《类证治裁》引）。

四海定位（《灵枢·海论》）：膻中（胸中）为气海，冲脉为血海（十二经之海），胃为水谷之海，脑为髓海。

气海病变：有余则气满胸中悗（烦闷）、急息（呼吸急促）面赤——气郁化火、气火上逆；不足则气少不足以言（气少则喉舌鼓动无力、发音细微）。

血海病变：有余则常想其身大、怫然（烦躁易怒）不知其所病——冲脉满溢、形体充实；不足则常想其身小、狭然（紧郁不舒）不知其所病——经脉不充、形体不盛。

水谷之海病变：有余则腹满（食阻气滞）；不足则饥不受谷食（胃气虚弱、知饥不欲食）。

髓海病变：有余则轻劲多力、自过其度（动作异乎寻常，属病态）；不足则脑转耳鸣、胫痠眩冒、目无所见、懈怠安卧——肾藏精生髓、上通于脑，精气亏虚、脑失所养（常见于肾虚患者）。

临证对应：气海不足常见肺气虚、血海不足常见肝血虚、水谷之海不足常见胃气虚、髓海不足常见肾阴虚；有余证同样反映相应脏腑病变——但四海病变不完全限于所属脏腑：气海、血海不足常兼脾胃气虚（气血生化之源），髓海不足亦常关肝血虚（肝血虚不能上奉于脑）。

五脏虚实总述（《素问·藏气法时论》）：本篇对五脏虚实病证的论述最为充分（胜于《调经论》五有余不足、《玉机真藏论》五实五虚）。

肝病：实则两胁下痛引少腹、令人善怒（肝为刚脏、在志为怒，经气郁滞疏泄失常）；虚则目䀮䀮无所见、耳无所闻、善恐如人将捕之（精血亏虚失荣、血不舍魂）；气逆则头痛、耳聋不聪、颊肿（肝胆之火循经上犯）。

心病：实则胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛（心主血脉，心脉痹阻、经气郁滞，循心与小肠经所过而痛）；虚则胸腹大、胁下与腰相引痛（心阳虚衰、阴寒凝滞、水气上泛；心不为肝行血则肝血瘀阻）。

脾病：实则身重、善肌肉痿、足不收行、善瘈、脚下痛（湿困阳遏或湿热内蕴、精微失运、气血不荣）；虚则腹满肠鸣、飧泄食不化（健运失职、水湿内停）。

肺病：实则喘咳逆气、肩背痛、汗出、尻阴股膝髀腨胻足皆痛（肺气宣降失常、经气郁滞于下）；虚则少气不能报息（呼吸短浅难于接续）、耳聋嗌干（不能布气散津、上窍失养）。

肾病：实则腹大胫肿、喘咳身重、寝汗出憎风（水气泛溢——水注于下则腹大胫肿、水逆于上则喘咳，阳不布则身重，表卫不固则汗出恶风）；虚则胸中痛、大腹小腹痛、清厥、意不乐（阴寒上逆、经脉阻滞，阳气不达四末与胸中则肢冷不乐）。

脏腑主病总则（唐宗海）：脏腑各有主气、经脉、部份，主病各异；一脏独病单治一脏，兼见他脏则兼治——"业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方"。

唐氏论肝病主病：肝为风木之脏、内寄相火、主藏血（血海治乱系于肝）；木郁为火则血不藏而吐血错经，怒甚则狂、火甚则颊肿面青目赤头痛；木火克土则口燥泄痢、饥不能食；木挟水邪上攻则痰饮泄泻呕吐；肝主疏泄（食气入胃赖肝木疏泄乃化），清阳不升则渗泻中满；又主藏魂（血不养肝则梦遗不寐）、主筋（瘈疭囊缩属肝）；部位在季胁少腹，经名厥阴，与少阳表里，病则肝病及胆。

王旭高治肝诸法（肝气、肝风、肝火三者同出异名，侮脾乘胃、冲心犯肺、挟寒挟痰、本虚标实，故肝病最杂而法最广）：疏肝理气（香附郁金苏梗青皮橘叶）、疏肝通络（旋覆新绛归须桃仁泽兰）、柔肝（当归杞子柏子仁牛膝）、缓肝（炙草白芍大枣小麦）、培土泄木（六君子加吴萸白芍木香）、泄肝和胃（二陈合左金）、泄肝（金铃延胡吴萸川连，苦辛酸为泄肝主法）、抑肝（桑皮苏梗杏仁橘红）；熄风和阳（凉肝：羚羊丹皮甘菊钩藤）、熄风潜阳（滋肝：牡蛎生地女贞白芍）、培土宁风（人参甘草麦冬白芍甘菊玉竹）、养肝（养血熄风：生地归身杞子天麻首乌）、暖土御寒风（近效白术附子汤，非治肝实补中）；清肝（羚羊丹皮栀芩连翘）、泻肝（龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸）、清金制木（沙参麦冬石斛枇杷叶石决明）、泻子（实则泻其子）、补母（虚则补其母，六味丸、大补阴丸，乙癸同源之义）、化肝（化肝煎清化郁火）、温肝（肉桂吴萸蜀椒）、补肝（首乌菟丝杞子萸肉）、镇肝（石决明牡蛎龙骨代赭石磁石）、敛肝（乌梅白芍木瓜）；又有平肝、散肝（木郁达之，逍遥散）、搜肝（内风外风夹杂时搜风之品）；补肝阴（地白白芍乌梅）、补肝阳（肉桂川椒苁蓉）、补肝血（当归川断牛膝川芎）、补肝气（天麻白术菊花杜仲羊肝）。

治肝总论：肝气上冒巅顶者阳亢居多、旁走四肢者血虚为多；内风多从火出，"气有余便是火"；肝火燔灼游行三焦，目红颧赤、痉厥狂躁、淋秘疮疡、烦渴呕吐、不寐血溢皆可有之。

总述（《灵枢·邪气藏府病形》）：本段分论六腑病理变化，病多表现于传化失常，并与相关脏腑密切联系。

大肠病：肠中切痛而鸣濯濯（水气冲激之肠鸣音）、冬日重感于寒即泄、当脐而痛不能久立——燥化不及、寒湿留滞，传导失司、清浊不分。

胃病：腹䐜胀、胃脘当心而痛、上支两胁、膈咽不通、食饮不下——胃主受纳腐熟、以通降为顺，气机壅滞则胀痛，土壅木滞则两胁撑胀，浊气上逆则膈咽不利。

小肠病：小腹痛、腰脊控睾而痛、时窘之后（便意窘迫）；耳前热、或寒甚、或独肩上热甚及手小指次指间热、或脉陷（络脉虚陷）——小肠受盛化物、分清泌浊，腑气不通则牵引作痛，并现本经循行部位之病变。

三焦病：腹胀气满（《甲乙经》）、小腹尤坚、不得小便、窘急，溢则水、留则为胀——三焦主通调水道，受邪则不能化气行水，水留为胀、外溢为肿。

膀胱病：小腹偏肿而痛、以手按之即欲小便而不得；肩上热若脉陷、足小指外廉及胫踝后皆热——气化不行则水停溺秘，经气阻遏则本经部位发热或络脉下陷。

胆病：善太息、口苦、呕宿汁（胆汁上溢）、心下澹澹（跳动不安）、恐人将捕之（胆气虚怯、决断不能）、嗌中吤吤然数唾（痰热郁结、咽喉如有物梗阻）——邪犯胆则疏泄失常、肝郁犯胃。

临证要领：从六腑生理特点入手并结合脏腑间关系理解六腑病理。

脏腑别通说（李梃《医学入门》）：心与胆相通（心病怔忡宜温胆、胆病战栗癫狂宜补心）；肝与大肠相通（互为疏泄平肝）；脾与小肠相通（互为泻火）；肺与膀胱相通（互为清利）；肾与三焦相通（互为调和）。

唐宗海论胆腑：胆与肝连、司相火，胆汁味苦即火味；相火宣布在三焦、寄居在胆腑；胆火太亢则口苦呕逆目眩耳聋；少阳为荣卫枢机，逆之则呕吐胸满，邪入与阴争则热、出与阳争则寒（故疟疾少阳主之）；虚劳骨蒸亦属少阳；相火挟痰为癫痫，相火不戢则烦梦遗精。

脏腑病理联系之一（《素问·通评虚实论》）："五藏不平，六府闭塞之所生也"——五脏与六腑互为表里，六腑闭塞、传化失常、腑气不通则气机升降出入受阻，五脏功能随之失调（马莳注）。

脏腑病理联系之二："头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也"——肠胃主传化水谷，病则精气转输受碍，清阳不出上窍则头痛耳鸣九窍不利，浊阴不出下窍则二便失常。

临证印证：食积胃肠常致脾病（腹满腹泻倦怠）；热结肠道常致肝肺病变（咳喘高热或胁痛目赤）；肠胃病亦致头痛、便秘及诸窍症状（吴鞠通治六腑不通、九窍不和、误下成坏证之案，以通阳及天台乌药散加巴霜得快便而神清目开——示"六腑为阳，以通为补"）。

五气所病（《素问·宣明五气》）：主要指五脏之气上逆为病（张志聪注），既可因自身失调亦可因外邪入侵。

心为噫：心气与胃气相通，心郁胃滞则气不得下行而反上逆作嗳（噫亦见于脾胃诸病因，《九针》《痹论》《脉解》《口问》诸篇可证——心脾胃三脏皆有是证）。

肺为咳：咳为肺气上逆之常见表现，外感内伤影响宣降皆可致；且"五脏六腑皆令人咳，非独肺也"。

肝为语：肝喜畅而恶郁，气郁则多言以宣畅气机（畅中之郁）。

脾为吞：脾主为胃行津液，脾病津液反溢于口则吞口津（脾胃阳虚），或酸水上泛咽下似吞酸（脾虚肝郁）。

肾为欠为嚏：欠为阳衰于上、阴引于下而呵欠；嚏为阳气上达、鼓邪外出；肾为元阴元阳之本，故欠嚏皆关于肾（久病得嚏多为肾阳渐复之兆）。

胃为气逆为哕为恐：胃以降为顺，病则气逆作哕（呃逆，多由寒、热、气虚）；痰火扰心或阳明气虚、心神失主则生恐。

大肠小肠为泄：传导失职、受盛化物与分清泌浊失常则腹泻。

下焦溢为水：下焦（肾与膀胱）主水液代谢排泄，肾阳虚衰、气化失常则水液泛溢肌肤成水肿。

膀胱不利为癃，不约为遗溺：气化不行则癃闭（多实），约束无权则小便不禁（多虚）。

胆为怒：怒为肝志，肝胆互为表里、其气皆刚，胆气郁而化火则易怒（唐容川：凡病之易怒皆责之于胆）。

五气所病之总性质：诸症多由气逆、气郁而欲求自解，举例而已、非一脏独有；如肺气上逆之候不止于咳（上气喘逆、咽中如呕状皆肺逆）。

三阴三阳发病（《素问·阴阳别论》）——二阳之病发心脾：二阳指阳明（重在胃）；"隐曲"有多解（大小便、房事、心情抑郁）；病机两说并存——先胃肠病后影响心脾（张志聪：中焦汁竭无以奉心化赤、无以转输五脏则精血虚）或先心脾郁结后影响胃纳（马莳：郁伤心脾、化源枯竭）；见"有不得隐曲"、女子不月；传为风消（发热消瘦、肌肉消瘦）、息贲（喘息上奔）者死不治；此为后世治虚劳及血枯经闭之据（张石顽论情欲不遂之血枯证开郁降火、滋养先后；张锡纯资生汤加味治阴虚劳热与血枯不月，用鸡内金消有形之郁积、生新化瘀）。

三阳为病发寒热：太阳主表卫外，邪犯则恶寒发热；寒邪入营日久化热、热毒聚于肌肤则为痈肿；风寒阻遏下肢经脉气血则痿厥腨㾓（足软逆冷、小腿痠疼）；日久肌肤失于温养则索泽（干燥甲错失泽）；寒湿下注则颓疝（㿗疝，阴囊肿坠）；与《痿论》五脏痿互补（太阳感邪亦可致足痿——蒲辅周治产后受风寒内湿之痿痹案，黄芪桂枝五物汤合术附汤加减取效）。

一阳发病：少阳（手足少阳）内寄相火，病则壮火食气故少气；相火上乘肺金则善咳；木火乘于中土则善泄；传为心掣（火邪归并于心、心部掣急而痛）、为隔（胆火郁滞伤津、胃脘阻隔成噎膈）。

二阳一阴发病：主惊骇、背痛、善噫、善欠，名曰风厥——厥阴气逆、胃失和降之木土合病（噫欠皆肝胃不和所致；背痛与手足阳明之筋夹背有关）；惊骇亦与心主先虚有关（《类证治裁》）。

二阴一阳发病：善胀、心满善气——少阴（肾）与少阳（胆）之病：胆热侮脾则上腹胀，肾气化不行则下腹胀（肾气实则胀）；少阳热郁则心中烦闷；肝胆气郁则时欲太息（善气）。

三阳三阴发病：为偏枯痿易、四肢不举——太阳（膀胱、小肠）、太阴（脾、肺）四经俱病（膀胱脉下足、小肠脉上肩、脾主四肢、肺主诸气）；痿易即肢体痿软、筋脉弛纵。

太阴阳明病理差异之由（《素问·太阴阳明论》）：脾胃经脉互为表里而"生病而异"，因"阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也"——阳明属阳主表、太阴属阴主里；从天人相应看，春夏阳明实而顺、太阴虚而逆，秋冬相反（杨上善注）；受病或从内生、或从外入，故病名各异。

脾胃生理病理要点：脾为阴土，主化、主湿、主升；胃为阳土，主纳、主燥、主降；生理相反相成——纳化互用、燥湿互济、升降相因；病理相互影响——脾不运则胃不受纳、胃不受纳则脾无以运化，脾湿太盛伤胃阳、胃燥太过伤脾阴，脾不升则胃不降（此虚彼实之象多见）。

治脾胃之别（《医经余论》罗浩）：脾为湿土非阳光（燥药升之）不生，胃为燥土非雨露（润药降之）不滋；食而不化责在脾、不能食责在胃；脾以健而运、胃以通为补；健脾宜升、通胃宜降；又脾胃之中各有阴阳偏胜（胃为水湿所伤阳气不振、脾为燥火所烁津液大伤），治不可拘泥。

气逆喘息与不得卧（《素问·逆调论》）："胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也"，"胃不和则卧不安"（引自上古之《下经》）。

喘息三型之一——阳明气逆：不得安卧、呼吸不利、喉间有音；胃气逆上干肺（"聚于胃，关于肺"——《素问·咳论》，肺胃经脉相通、痰饮水浊聚胃上迫于肺）；"胃不和则卧不安"分型论治——胃热盛白虎加人参汤、痰热内阻黄连温胆汤、饮食过饱保和丸、痰饮上干苓桂术甘汤、痰气内阻半夏秫米汤（《灵枢·邪客》：饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至）。

喘息三型之二——肺络气逆：起居如故而息有音，病在络脉轻微（气留本经之络不能随经上下）；可因风寒深入肺络，治宜温宣肺络、搜剔余邪。

喘息三型之三——水气之客：不得卧、卧则喘；水循津液而流，肾为水脏、主津液、主卧与喘；肾阳虚水泛上迫于肺者痰多清稀、息促，治宜温阳行水、摄纳肾气（真武汤）；肾阴肾阳俱虚者滋阴助阳以摄纳（肾气丸）；《不居集》谓痰之本多在于肾，肾亏则真阳不足而泛滥、真阴不足而沸腾，宜先补肾以端本澄源。

痈疽总辨（《灵枢·痈疽》）：痈为气血为邪毒壅阻不通，疽为邪毒内结于肌肉筋骨；二者病理机转与临床表现不同。

痈的机理：营卫稽留经脉则血泣（凝滞）不行，卫气随之壅遏不通而生热——痈肿初起以瘀血为继发病因、化生热毒；大热不止则肉腐，肉腐则为脓；热毒一般不内陷，骨髓不焦枯、五脏不伤，故命曰痈。

痈的特点：发于皮肉之间的阳证疮疡——局部肿胀焮热疼痛，发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛；若处理不当亦可疮毒内攻内陷、出现全身病变。

疽的机理：热气淳盛（专一亢盛）、下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭；疮面之下筋骨良肉皆溃烂无余，故命曰疽。

疽的特点：疮毒内结筋骨的阴证疮疡——漫肿平塌、皮色不变、不热少痛，难消、难溃、难敛；溃后脓水清稀淋漓、疮色黯暗，易成瘘道，多由湿邪、余毒、寒痰、瘀血凝滞而成。

外部征象鉴别："疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮"（皮色黑暗不泽、触之坚硬如木如石、厚如牛颈之皮）；"痈者，其皮上薄以泽"（皮薄光亮、按之较软、焮赤疼痛、肿势高突）。

治则：痈无论何部，均以清热解毒、疏通气血为要法；阴疽治以温经散寒、补益气血为主（《外科证治全生集》：痈发六腑、疽发五脏，根深毒浅之辨；未溃前痈有火毒之滞、疽有寒痰之凝；毒即是寒，解寒则毒自化、清火则毒愈凝；脓之来必由气血，气血之化必由温；脾胃有关生死，首贵止痛、次宜健脾，寒性药始终当禁）。

阳明病理（《素问·阳明脉解》）：阳明主肉，其经脉血气最盛，邪客则从热化，热甚则恶火；阳明厥则喘而惋（烦躁不安）、惋则恶人（热逆迫肺为喘、热郁扰心则恶人）。

热厥生死之判：厥逆连藏则死、连经则生——阳明热盛之厥，邪在经者易治；热深伤及肾阴心气者难治。

阳明热盛诸狂态机理：四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实、故能逾垣上屋登高而歌；热盛于身则弃衣而走；阳盛灼伤阴津、扰动心神则妄言骂詈不避亲疏，热壅于胃不欲食，故妄走。

临证：阳明热厥里未实（腹无满痛）用白虎汤清气分之热；热盛耗伤气津（喘而汗出、烦渴、脉大无力）用白虎加人参汤清热益气生津，防由喘而致气阴衰竭之"连脏则死"；热盛发狂当苦寒泄下祛积热，挟痰者兼治其痰、挟气者兼镇其肝（《儒医精要》：狂病属热、重阳则狂，弃衣登高妄行不卧皆阳热之征）；附曹占恒案：阳明热盛致狂、痰热交结四载，先大陷胸汤泄之、继调胃承气汤涤余邪，后开窍利痰安神、补心归脾收功——层次井然、缓急得当。

六经传变总则：三阳为表、三阴为里；一日、二日……指传变次序与发展阶段，非具体日数，"伤寒一日"当活看。

太阳证：伤寒一日巨阳受之，头项痛、腰脊强——太阳为六经之长、主一身之表，风寒外束、经气不利。

阳明证：二日阳明受之，身热、目疼、鼻干、不得卧——阳明主肉、多气多血，正邪相争剧烈故身热尤甚（六经中独提阳明身热）；经脉络目挟鼻故目疼鼻干；邪热在胃上扰神明故不得卧（"胃不和则卧不安"）。

少阳证：三日少阳受之，胸胁痛、耳聋——少阳主胆（一说"胆"当作"骨"），经循胁络耳；少阳为三阳之枢，正胜可转出三阳，邪盛可内传三阴。

太阴证：四日太阴受之，腹满、嗌干——太阴为三阴之始，邪至此入脏病进；脾运失司不能升清降浊故腹满，津不上承故咽干（"喉咽干燥，病在土脾"）。

少阴证：五日少阴受之，口燥、舌干而渴——邪热耗伤肾阴，水不上济；病至少阴阴精最易受伤，治以救阴为要（吴鞠通"凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主"）。

厥阴证：六日厥阴受之，烦满、囊缩——厥阴肝脉循阴器抵少腹；肝疏泄失司故烦闷，热灼血不濡筋则囊缩（女子可见乳头缩、阴户急痛引少腹）。

临证要点：伤寒概念广狭二义，《伤寒论》以伤寒命名亦兼二义；六气在病理过程中多能化热或与火热兼化；六经分证为《伤寒论》证治纲领之源——太阳恶寒发热无汗头项强痛与麻黄汤证、阳明身热与白虎承气、太阴腹满提纲证等一脉相承；《热论》六经以经脉论证，《伤寒论》联系脏腑、气血营卫、八纲，补其以热证实证为主之不足。

传变规律：由表入里、先三阳后三阴、一日一经——提示外感有传变特点，应早治防传；但传变受邪之轻重、正气强弱、治疗当否等影响，不可机械按日按序（《灵枢》"或中于阴，或中于阳，上下左右，无有恒常"）；《伤寒论》发展出循经、越经、直中及合病、并病等。

肝热病（《素问·刺热篇》）：先小便黄、腹痛多卧、身热；热争则狂言及惊、胁满痛、手足躁、不得安卧；逆则头痛员员（眩晕）、脉引冲头——肝主疏泄，经环阴器布胁肋上巅顶；热灼津液、热扰神魂、热伤筋膜（手足躁）、火性炎上风性主动。

心热病：先不乐、数日乃热；热争则卒心痛、烦闷善呕、头痛、面赤、无汗——心主神明在志为喜；热与心气相争故卒心痛烦闷；心火上炎胃气上逆故善呕；心华在面故面赤；心主汗，热耗心液故无汗。

脾热病：先头重、颊痛、烦心、颜（额）痛、欲呕、身热；热争则腰痛不可俯仰、腹满泄、两颔痛——脾脉络胃，胃脉行颊至额；脾热上扰故心烦；脾主肌肉故身热；脾热乘肾故腰痛转侧不利；运化失司故腹满泄泻。

肺热病：先淅然厥、起毫毛、恶风寒，舌上黄、身热；热争则喘咳、痛走胸膺背、不得太息、头痛不堪、汗出而寒——肺主皮毛，热甚于脏阴气浮于外故先寒栗；肺失肃降故喘咳不得太息；背为胸之府故胸膺背痛；皮毛不敛故汗出而寒。

肾热病：先腰痛、䯒（小腿）痠、苦渴数饮、身热；热争则项痛而强、䯒寒且痠、足下热、不欲言；逆则头痛员员、澹澹然——肾主骨、腰为肾之府；邪热伤肾津故渴；热累足太阳故项强；肾为生气之源，热伤则少气不欲言。

临证要点（病因发病）：《内经》最早提出"温病"概念，强调与时令相关（"冬伤于寒，春必病温"；"先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑"）；后世有六淫化热成温说；吴鞠通认识到温邪"多从鼻孔而入"。

临证要点（固护阴精）：温病全过程重视阴精，以邪正斗争分析机转与预后；后世悟出"存得一分津液，便有一分生机"；吴鞠通"本论始终以救阴精为主"，实渊源于《内经》。

临证要点（战汗透邪）："邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也"为后世战汗论之先导；正胜则汗解，正不胜则战栗无汗或汗出而脱；叶天士"法宜益胃"（清气生津、宣展气机）、"分消上下"（邪留三焦如杏、朴、苓及温胆汤走泄），以开战汗门户、促"转疟"（邪由少阳外达之象）；"骨肉"可理解为表里之间，即少阳半表半里、三焦门户。

五脏咳辨（《素问·咳论》）：

肺咳：咳而喘息有音，甚则唾血——寒邪犯肺气逆，寒饮结胸故喘息有声，咳甚伤肺络则咯血。

心咳：咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿、喉痹——心脉起心中上挟咽，邪阻络脉、循经犯喉。

肝咳：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满——肝脉布胁，邪滞肝经、气血不畅。

脾咳：咳则右胁下痛，阴阴（隐隐）引肩背，甚则不可以动，动则咳剧——脾为气之母，脾病及肺；右为肺治之部，肺俞在肩背；动则气逆咳剧。

肾咳：咳则肩背相引而痛，甚则咳涎——肾脉贯脊入肺循喉咙；腰为肾府故腰背牵引痛；肾主水液，水泛上逆故咳吐涎沫。

六腑咳辨：

胃咳：咳而呕，呕甚则长虫（蛔虫）出——脾咳传胃，肺胃气逆。

胆咳：咳呕胆汁——肝咳传胆，胆气上逆冲胃冲肺。

大肠咳：咳而遗失（遗矢，大便失禁）——肺咳传大肠，传导失司、魄门不约。

小肠咳：咳而失气，气与咳俱失——心咳传小肠，厥气迫肺则咳，腑气下奔则失气。

膀胱咳：咳而遗溺——肾咳传膀胱，膀胱失约（"膀胱不约则遗溺"）。

三焦咳：咳而腹满、不欲食饮——诸咳日久皆可传三焦，气化失司、气机壅滞。

临证要点（病因）：咳嗽为肺系疾患主症（《素问·宣明五气》"肺为咳"）；六淫犯肺多属外感，脏腑病变传肺多属内伤（《景岳全书》："咳嗽之要，止为二证，一曰外感，二曰内伤"）。

临证要点（治则）：首重温"聚于胃，关于肺"之辨治要领——张仲景治咳不弃姜、辛、味（姜行散生胃气，辛温肺散寒，味酸收安肺）；外寒内饮者表里同治，小青龙汤外解风寒内散水饮；审因论治，疏散外邪、宣通肺气。

临证要点（分经论治）：从整体观念揭示咳嗽与五脏六腑的病理联系，不能单从肺脏着眼——肝咳（两胁痛不可转）用小柴胡汤、黛蛤散、当归龙荟丸；肾阳虚水饮上射于肺者用真武汤温阳化气行水；膀胱咳（咳而遗尿）秦伯未用五苓散加人参（补气以约膀胱、利水以肃肺气）；脾虚痰饮久咳者当治饮不当治咳，用苓桂术甘汤类。

上消（鬲消）："心移热于肺，传为鬲消"（《素问·气厥论》）——心肺同居膈上，心热传肺，消灼肺津不得敷布，故口渴思饮。

上消（脉证）："心脉……微小为消瘅；肺脉……微小为消瘅"——心肺脉微小主阴精不足、津液枯涸。

上消（虚寒型肺消）："心移寒于肺，肺消。肺消者，饮一溲二，死不治"——心阳虚衰不能温肺，肺寒不布水精，饮少尿多，门户失守、本元日竭。

中消（胃热）："胃中热则消谷，令人悬心善饥"（《灵枢·师传》）——胃火磨谷，多食易饥、胃脘空虚。

中消（二阳结）："二阳结谓之消"（《素问·阴阳别论》）——热结胃肠，胃热消谷、肠热传化过速，多食善饥，热结伤阴故善渴。

中消（脾虚型）："脾脉……微小为消瘅"——脾不能为胃行津液，气血生化亏少，消瘦多食多饮多尿而脉小。

消渴护理："中热消瘅则便寒"（《灵枢·师传》）——中焦有热喜寒恶热，护理上注意饮食寒热适调。

消渴禁忌："热中消中，不可服膏粱、芳草、石药"（《素问·腹中论》）——多饮数溲为热中、多食数溲为消中，皆内热之证；膏粱、芳草（芳香燥烈之药）、石药（丹石之品）皆助热销阴，忌食忌服。

下消："肝脉……微小为消瘅……肾脉……微小为消瘅"——肝肾不足：肾阳虚不能化气摄水则饮少溲多；肝肾阴虚津枯为消渴；肝肾阴虚虚阳偏亢消灼津液亦可致消瘅。

消瘅预后："脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治"（《素问·通评虚实论》）——脉实大示气血尚盛可治；脉悬绝小坚示精气已衰、阳气外浮、脉证相逆，预后不良。

临证要点（三消分证）：后世据《内经》分上中下三消——上消多饮而渴不止，病在心肺；中消消谷善饥，病在脾胃；下消溲便频数而膏浊不禁，病在肝肾（张景岳）。

临证要点（上消治法）：肺热津伤者清热润肺、生津止渴，白虎加人参汤加花粉、麦冬、干葛等；伴尿少为热烁其水，加生津滋燥；尿多加辛润开通腠理之品。

临证要点（中消治法）：胃中燥热者清泻胃火、养阴保津，玉女煎加黄连、栀子；胃热能食者可下法（调胃承气汤）；湿热蕴脾（渴饮善饥、脘痞、苔黄腻）用黄芩滑石汤或苍柏二妙散、越鞠丸；属脾弱胃强者（食已如饥、面黄饥瘦）不可误认实火，当扶脾抑胃（七味白术散、六君子汤）。

临证要点（下消治法）：肝肾阴精不足者滋养肝肾、益精润燥，六味地黄丸；阴阳两虚或偏阳虚者温阳滋阴，金匮肾气丸（"饮一斗，小便一斗"）；《医贯》以"釜底加薪"喻桂附壮少火生气。

临证要点（预防护理）：节制饮食，勿过食肥甘醇酒炙煿辛辣；调畅情志防五志化火；生活规律、劳逸结合。基本病理为阴精不足，成因有素体阴虚、房劳伤精、嗜食肥甘七情化火燥热内盛、阳气虚不能布津等，治当究因对证。

风水证一（面肿）："面肿曰风"（《素问·平人气象论》）——风为阳邪易犯高位，风邪犯肺、宣降失职，水停于上，以眼睑头面部肿为著。

风水证二（成因）："勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风……客于玄府，行于皮里，传为胕肿。本之于肾，名曰风水"——过劳（含房劳）伤肾致汗，汗出腠疏风邪乘之，水气内不入脏腑、外不出皮肤，郁遏皮里而浮肿。

肾风证（《素问·评热病论》）：面浮肿、目下壅起如卧蚕、害于言（肾脉挟舌本，水气上逆）；本属阴虚夹风，"虚不当刺"，误刺则后五日病气复至而变证。

肾风变证：少气时热（热从胸背上至头）、汗出手热、口干苦渴、小便黄、目下肿、腹中鸣、身重难以行、月事不来、烦不能食、不能正偃、正偃则咳——机理为"邪之所凑，其气必虚，阴虚者阳必凑之"；水迫于胃故不能仰卧，仰卧则上迫肺而咳甚；"水者阴也，目下亦阴也"，水在腹者必目下肿。

肾风经闭机理："月事不来者，胞脉闭也"——胞脉属心络于胞中，水气上迫肺、心气不得下通，胞中无血故月事不来。

湿邪水肿："湿胜则水闭胕肿"——湿困脾阳、气机阻滞、水道不通；"感于寒湿，则民病身重胕肿、胸腹满"——寒湿伤阳阻气，水停肌肤。

肾病水肿机理："肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也"——肾司二便，肾气化则二阴通，肾不化气则水液内聚、泛滥皮肤为胕肿。

肺肾同病："下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病"——肾水泛上迫肺：肺病为标（喘呼不得卧），肾病为本（水肿腹大），水气所留、相输俱受。

溢饮："肝脉……其耎而散，色泽者，当病溢饮"——肝气素虚疏泄失职，渴暴多饮，水饮"易（溢）入肌皮肠胃之外"（泛于肌肤，皮薄泽光亮）。

三焦水胀："阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化"——水谷积于回肠不得渗膀胱，下焦胀，水溢为水胀；治当以气化为主。

临证要点（病位病本）：水肿与肺脾肾关系最密——肺主通调、脾主运化、肾主蒸化（张景岳："其本在肾，其标在肺，其制在脾"）；三脏之中关键在肾，肾主水司开阖，水肿多属阳虚（肾阳虚可影响肺之宣降、脾之健运、三焦决渎、膀胱气化）。

临证要点（分类与证治）：后世分阴水阳水；风水多以肾虚受风为基本病理（岳美中归纳为强力入房或持重远行汗出于肾逢风、及肾虚误治两种）；越婢加术汤合清热解毒利尿品治上半身肿甚发热者，麻黄连翘赤小豆汤加五皮饮次之，无热者麻黄汤类，虚者防己黄芪汤久服有效；"开鬼门"为风水常用治法。

临证要点（治则运用）："平治于权衡"含权衡轻重缓急（分清邪正盛衰、标本主次，急则治标缓则治本）与协调阴阳两端；分证施治——湿在下分利、在上中下分消，风水脉浮开鬼门，肺脾不运消皮水，肾阳虚温通，脾阳虚健运，脾肾阳虚用气化，中气陷升提，三焦壅滞消利，血瘀经隧搜逐（桃仁承气汤），病后产后虚肿补元气。

行痹证治："凡痹往来无常处者，在分肉间痛而刺之"——风邪在分肉间未入经脉，以缪刺法（左痛取右、右痛取左）浅刺络脉。

寒痹成因（《灵枢·贼风》）：曾伤于湿藏于血脉分肉、久留不去，或堕坠恶血内留（内因）；卒然喜怒不节、饮食不适、寒温不时致腠理闭而不通，开而遇风寒，血气凝结与故邪（宿邪）相袭则为寒痹。

寒痹症状："寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁"——寒主凝滞故痛，血脉不通肌肤失养故麻木不仁；较难治愈。

著痹逆证："著痹不移，䐃肉破，身热，脉偏绝，是三逆也"（《灵枢·五禁》）——湿困脾、肌肉失养而破削，湿郁化热身热，脾气败脉微欲绝，属难治。

痹证多汗："其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感"——阳虚失固、湿盛外溢，汗出而肌肤湿润。

热痹成因："其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热"——素体阳盛，感风热得阳助热益胜，感风寒湿亦从热化；症见疼痛剧烈、痛处红肿灼热、发热口渴、心烦、脉数苔黄。

五脏痹（《素问·痹论》）：

肺痹：烦满喘而呕——肺失宣降气机郁滞，肺逆引胃气上逆。

心痹：脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐——心气闭阻血行不畅；郁而化火扰神则烦、心下鼓动；火炎迫肺则喘；脉痹咽失荣则嗌干；心气逆动胃气则噫；心肾不交肾虚则恐。

肝痹：夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀（腹大如怀孕状）——肝藏血舍魂，血运失常魂不守舍；疏泄失职水液代谢紊乱；气滞水停腹中臌胀。

肾痹：善胀，尻以代踵，脊以代头——肾为胃之关，关门不利气滞善胀；精不养骨，身曲偻踡曲驼背、骨弱不能行而坐以尻代足。

脾痹：四支解堕，发咳呕汁，上为大塞——脾不散精四肢懈惰；胃气上逆呕清水；中气闭阻、上焦不得宣通（咳、呼吸困难、吞咽言语困难）。

六腑痹：

肠痹（大小肠）：数饮而出不得（口渴多饮而小便短涩），中气喘争（腹中攻冲雷鸣），时发飧泄——热郁消烁津液；化物传导失职、清浊不分。

胞痹（膀胱）：少腹膀胱按之内痛，若沃以汤（如灌热汤），涩于小便，上为清涕——邪痹膀胱、气化失常、湿热郁结；太阳寒水不得下行，上出于脑为清涕（下热上寒）。

临证要点：《痹论》《周痹》两专篇外尚有四十余篇论痹；痹证为风寒湿等邪致脏腑经络气血痹阻，以肢体关节疼痛痠楚、麻木沉重及脏腑功能障碍为主症；病机为外邪+脏腑内伤营卫失调；传变由浅入深（五体痹反复感邪深入成五脏痹）；治疗当辨证论治（《临证指南医案》列宣通经脉、温养通补、舒通络脉、益气佐风药、滋阴通逐、微通其阳、气血分宣通、两补厥阴阳明、辛温宣通、甘寒和阳、养营养血诸法），尤须重视调和营卫。

肺热叶焦成因：情志不遂（有所失亡、所求不得）致气郁化火灼肺（"发肺鸣"——喘息有音），肺燥津伤而"肺热叶焦"；皮毛虚弱急薄著（肌肤干枯萎缩附骨），五脏失养发为痿躄。

情志致痿："始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛"——忧愁思虑损伤心肺、上焦不布气血，筋脉皮肤失养。

脉痿：悲哀太甚则胞络（心包络）绝，阳气内动、"发则心下崩，数溲血"——心火内动迫血妄行，大经空虚发为脉痿；"心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地"——血随火逆于上，下肢关节如折不能提举、小腿弛纵不能行走。

筋痿：思想无穷、所愿不得、意淫于外、入房太甚，宗筋弛纵发为筋痿，"及为白淫"（男子遗精滑精、女子带下）——意淫房劳内伤精气，水不涵木，宗筋失养；"肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿"——肝热津不濡筋。

肉痿："有渐于湿，以水为事，居处伤湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿"——久处水湿、浸渍肌肉、营卫不行；"脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿"——脾热津伤、营血少、肌肉失濡。

骨痿："有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾"——劳倦耗精、阳热耗阴，肾为水脏，水不胜火，骨枯髓虚，足不任身；"肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿"——肾精燥竭，腰为肾府、肾主骨。

针刺治则："各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣"——刺荥穴补正气、刺俞穴泄邪气，兼取阳明与受病之经（如筋痿合胃与肝：补内庭、行间，泻陷谷、太冲）；虚补实泻不可一概认为痿属虚；按脏腑所主时令施治（筋春、脉夏、骨冬、肉长夏）。

临证要点（病机归纳）：致痿原因虽多（外感六淫、七情化火灼肺、五脏气热阴伤、脾胃虚弱气血不足、湿热浸淫），主要病机为"阴精不足"与"湿邪浸淫"，致皮肉脉筋骨五体失养。

临证要点（取阳明三法）：润燥（肺热叶焦及五脏气热阴伤皆赖阳明复其阴精，"治痿以润燥为第一义"）、除湿（"取阳明者，所以祛其湿也"）、补中（阳明主润宗筋）；程国彭"五痿汤"熔三法于一炉。

临证要点（不拘于补）："痿疾者取之阳明，视有余不足"——实热内蒸者可泻下取效（李士材治八年痿废，六脉有力饮食如常，先承气汤下六七行足能伸缩，再大承气下十余行手能持物，丸剂缓攻后三才膏收功）；当补则补、当泻则泻。

临证要点（辨病与辨证结合）：独取阳明解决基本矛盾，各补其荥通其俞治疗受病经脉脏腑解决主要矛盾；朱丹溪"泻南补北"法用于肺热叶焦——既清肺热又调阳明，心火降则金不燥、肝木制则土不受戕。

寒厥病机总纲："阳气衰于下，则为寒厥"——足三阳经气衰于下，阳衰阴盛则寒；凡阳气亏虚阴盛阳衰皆可致寒厥。

寒厥成因（《素问·厥论》）：前阴为宗筋所聚、太阴阳明所合；其人自恃体壮，"以秋冬夺于所用"（劳倦入房太过），下气（肾精）上争不能复、精气溢下，阴寒邪气因而偏盛；"阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也"。

寒客五脏昏厥："寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭（极），阳气未入，故卒然痛死不知人。气复反则生矣"——阳气上越、阴寒盛极、阴阳不相顺接；阳气来复、手足转温则苏。

热厥病机总纲："阴气衰于下，则为热厥"——足三阴经气衰于下，阴虚阳盛则热。

热厥成因："酒入于胃，则络脉满而经脉虚"——借酒性热伤阴说明病机；数醉若饱入房，酒气与谷气相搏热盛于中，"内热而溺赤"；酒气慓悍、肾气有衰，阳气独胜故手足热。

煎厥证一（《素问·生气通天论》）："阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥"——过度劳作阳气亢盛、耗竭阴精，重复发生至夏令阳盛之时，火愈炽而精愈亏，亢阳厥逆；症见目盲不可以视、耳闭不可以听，"溃溃乎若坏都，汩汨乎不可止"（来势凶猛如堤崩水泛、发展迅速）。

煎厥证二（《素问·脉解》）：少气善怒、阳气不治（阳气不舒郁结于里）、肝气当治而未得——肝郁化热伤阴、阳盛阴虚而气逆昏厥。

薄厥："阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥"——大怒气血逆上、郁积于上蔽阻神明而昏厥；"有伤于筋，纵，其若不容"——筋脉失养弛纵，四肢不能随意运动。

暴厥："脉至如喘，名曰暴厥，暴厥者不知与人言"——气火上逆壅蔽神明，突然昏仆不省人事，脉来急促。

大厥："血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死"——气血偏聚于上不降、神明蔽阻而突然昏倒；上逆气血复返下行则生，不返则死。

临证要点（厥之含义）：一指突然昏厥不省人事，二指四肢逆冷，三指气逆而上（另手足热为热厥）；纲要为"厥者，气逆也"——厥证是阴阳失调、气机逆乱致突然昏倒、不省人事或伴四肢厥冷的病证。

临证要点（病因病机）：外感寒邪（寒客五脏、阴阳不相顺接）；大怒气逆（薄厥）；郁怒化火伤阴（煎厥）；纵饮伤脾湿热内生或酒热伤阴（热厥）；烦劳伤阴（煎厥）、房劳伤肾下元亏虚（寒厥）；基本病理为气机逆乱、升降乖异、气血运行失常、阴阳之气不能顺接。

临证要点（辨证施治）：寒厥（寒客五脏阳虚阴盛）温经散寒回阳救逆，理中、四逆汤类；尸厥（冒犯不正之气、气闭不行）芳香辟秽开窍醒神（苏合丸）继以调气散和平胃散；薄厥降气活血兼清郁火（喻嘉言用代赭石、龙胆草、芦荟、黄连降逆，蜀漆、丹皮、赤芍行郁血，龙牡、五味敛神，加猪胆汁济少阳之燥）；热厥（酒厥）宜抽薪饮类降火、忌辛燥，无火证脉缓弱者二陈、六君子类，"热厥补阴，寒厥补阳"（壮水之主以制阳光；益火之原以消阴翳）；煎厥滋阴泻火（叶天士清心益肾：连翘心、玄参心、竹叶心、知母、生地、白芍，薄味静养）；诊治要点：详问病史（薄厥得之怒、热厥因于酒）、辨证施治、急则治标（辨寒热、急以开窍通关）。

太阳头痛：膀胱足太阳之脉"是动则病冲头痛，目似脱，项如拔"——外邪袭经、邪气上冲、经输不利。

阳明头痛：阳明邪盛上逆则头痛，气逆迫肺故胸满不得息，取人迎穴泻热降逆；"厥头痛，面若肿，起而烦心，取之足阳明、太阴"——胃络通心故面肿烦心，病及太阴者兼取之。

少阳头痛：胆经"是主骨所生病者，头痛"（少阳与骨关系：筋会于骨、髓会绝骨；胆味苦走骨、其气刚）；"厥头痛甚，耳前后脉涌有热，写出其血，后取足少阳"——相火上逆，急则刺络出血泻热。

太阴头痛："厥头痛，意善忘，按之不得，取头面左右动脉，后取足太阴"——脾藏意，太阴气逆则神志昏而善忘；阳邪无定所故按之不得；先取阳明头面经穴泄邪，后取太阴补脾。

少阴头痛："厥头痛，贞贞（固定不移）头重而痛，写头上五行、行五，先取手少阴，后取足少阴"——肾水不足心火独亢；取头部督脉、太阳、胆经五行各五穴（共二十五穴），先泻心火、后壮肾水（泻南补北）。

厥阴头痛："厥头痛，头脉痛，心悲善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴"——肝气上逆会于巅顶，疏泄失职故悲泣；"肝气逆则头痛"——肝郁化火、肝阳上亢、肝气上逆、厥阴寒气上攻皆可（治用当归芦荟丸、龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮、吴茱萸汤等分治）。

偏头痛："头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明"——寒客少阳阳明经脉（行于头侧）；体现有病早治、既病防变（手经之脉上于头交于足经）。

真头痛："真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治"——寒气入深直犯于脑，阳气败竭，四肢冷至肘膝，为危证。

临证要点（病机）：头痛分外感（六淫上犯巅顶、阻遏清阳）内伤（气血阴阳逆乱、瘀血阻滞、脑失所养），病机可一"厥"字概括——经气逆乱、上冲于头（王肯堂之论：六气与清阳相薄，脏腑经脉之气逆乱于头之清道）。

临证要点（分经论治）：按头痛部位与经络循行定病在何经——太阳头痛项痛腰脊强、少阳耳前后脉涌、头半痛取少阳阳明；李东垣六经用药（太阳川芎羌活独活麻黄、少阳柴胡、阳明升麻葛根石膏白芷、太阴苍术半夏南星、少阴麻黄附子细辛、厥阴吴茱萸汤）；朱丹溪主张随证加引经药（太阳川芎、阳明白芷、少阳柴胡、太阴苍术、少阴细辛、厥阴吴茱萸）。

临证要点（脉症参考）：寸口脉中手短者曰头痛（短为气病，有虚有实——阳脱于上、阴衰于下之真头痛急进参附可挽）；"贞贞头重而痛"之少阴厥头痛可由肾虚水泛为痰（李士材用地黄汤类合七味人参汤）。

肝热胁痛："热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧"——火灼肝经则胁痛，热伤肝血筋脉失养而手足躁。

少阳经热胁痛："热病先胸胁痛，手足躁，刺足少阳，补足太阴"——邪在少阳，太阴为三阴之始当先安未受邪之地（既病防变）。

寒凝厥阴："寒气客于厥阴之脉……血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣"——寒凝肝经气血、筋脉拘急。

燥伤肝胁痛目赤："燥气下临，肝气上从……胁痛，目赤"——燥金乘木，肝失疏泄，郁热上炎于目。

风气偏胜："风淫所胜……心痛支满，两胁里急，饮食不下"——肝气偏胜筋脉拘急抽掣，木乘脾胃。

肝郁胁痛："肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒"——肝失疏泄，郁极而发善怒。

血瘀胁痛："邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内"——疏泄失职、气滞血瘀，木乘土中阳不振；治法三步：取行间以引胁下（条畅气机）、取血脉以散恶血（活血祛瘀）、补三里以温胃中（温中顾本）。

胆热胁痛：胆经"是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧"——胆热灼阴、血不养筋拘急。

痰湿胁痛："太阴之胜……病在胠胁"——湿胜反侮肝木，痰湿阻滞肝络（本在脾湿、标在肝木）。

临证要点（病因与分治）：寒（暖肝煎）、肝火（丹栀逍遥散）、肝胆湿热（龙胆泻肝汤）、胆经火郁口苦胁痛（小柴胡汤）、风气偏胜乘脾（柴胡疏肝散、痛泻要方、逍遥散）、七情郁滞（柴胡疏肝散）、瘀血停着痛处不移（"恶血在内"，复元活血汤）、痰饮留胁（仲景悬饮证之发展）、秋燥伤肝等。

临证要点（不独肝胆）：肝胆二经循胁固属其常，但心肺脾胃肾与膀胱之病亦可致胁痛——邪在诸经气逆不解、以次相传延及少阳厥阴（张景岳：焦劳忧虑为心肺所传，饮食劳倦为脾胃所传，色欲内伤为肾与膀胱所传；"病在本经直取本经，传自他经者必拔其所病之本"）；岳美中案：胁痛而脾胃阳虚者，柴胡疏肝散不效，用半夏泻心汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤温补获效——治胁痛须辨证，不可一见胁痛不离肝胆。

寒客肠胃膜原："血不得散，小络急引故痛"——膜原血络受寒血聚不散、小络拘急。

寒客侠脊之脉："深按之不能及，故按之无益也"——邪深伏于里，按之不达病所。

寒客冲脉："脉不通则气因之，故喘动应手矣"——冲脉起于关元并少阴上腹，血凝气随不通，腹中筑动应手（《金匮》苓桂草枣汤"脐下悸"可证）。

寒客厥阴之脉："血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣"——肝经布胁抵少腹，血凝拘急。

寒客小肠膜原之间络血："血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣"——络血凝滞留积日久成积块。

寒客五脏："卒然痛死不知人。气复反，则生矣"——脏气厥逆上越、阴盛阳不交通，一时昏厥。

寒客肠胃："厥逆上出，故痛而呕也"——寒凝气阻、胃气上逆。

寒客小肠："小肠不得成聚，故后泄腹痛矣"——受盛化物失职、清浊不分并走大肠。

热结小肠："热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣"——热壅气滞、津伤便秘。

热淫所胜："民病腹中常鸣，气上冲胸……少腹中痛，腹大"——火性急迫肠鸣漉漉、气逆上冲（奔豚汤证之据）、热壅下焦腹痛腹大。

寒热相搏："寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也；寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也"——寒热交争气血充斥、逆乱加重故拒按。

膀胱蓄水："膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得"；"小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约（指膀胱）"——气化不利、水蓄小腹。

大肠腹痛："肠中切痛，而鸣濯濯，冬日重感于寒，即泄，当脐而痛，不能久立"——传导失职、寒凝拘急；"与胃同候，取巨虚上廉"（大肠与胃同合于上巨虚）。

虫积腹痛（《灵枢·厥病》）："肠中有虫瘕及蛟蛕……心（腹）痛，憹作痛，肿聚，往来上下行，痛有休止，腹热，喜渴，涎出者，是蛟蛕也"——虫动则痛、虫静则止，肿块往来无定处，虫扰化热则腹热口渴，虫动廉泉开则涎出。

血结腹痛："厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股"——寒循厥阴经上逆，血脉凝涩于阴股，上下相引。

临证要点（寒痛）：腹痛首载于《内经》，六淫虫积水瘀血脏虚皆可致；寒为卒痛常见病因（"痛者，寒气多也"），外寒属实寒、内生阴寒属虚寒，临床寒证多见（李东垣：饮食失节中气伤、寒邪乘虚入客）；温阳散寒分部位论治——中腹痛属太阴理中汤，脐腹痛属少阴真武汤，小腹痛属厥阴当归四逆加吴茱萸，脾胃素虚六君子加香砂，兼外感宿食藿香正气散。

临证要点（热痛）：热结肠道大承气汤；肝郁化火气逆（奔豚气上冲胸腹痛）奔豚汤；肠痈（少腹痞、按之痛如淋、小便自调、脉迟紧者脓未成可下）大黄牡丹汤，已成或胀满不食用薏苡仁汤；积热气逆者"痛随利减，通则不痛"（谢映庐案用芩连白芍槟榔厚朴等清下）。

临证要点（湿痛）：冒雨涉水久居湿地，湿阻脾胃气机不利；脾湿影响肾与膀胱气化则小腹胀痛；胃苓汤（张石顽）、平胃散加白术茯苓草豆蔻（罗元益案）。

临证要点（瘀痛）：外伤、受寒、情志皆可致瘀，肝郁血滞亦然；治分寒热——寒盛者温经散寒（"血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之"），寒不甚气滞血瘀者少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤（"凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀"）。

临证要点（虫痛与虚痛）：虫积为常见证，《灵枢》述其症状而未出方；后世乌梅丸（仲景）、苦楝汤、"蛔得酸则安，得辛则止，得苦则下"立法；虚痛——阴阳气血不足皆可致（"虚劳里急，悸、衄、腹中痛……小建中汤主之"），脾胃虚寒腹痛久治不愈兼气血不足者小建中、黄芪建中效佳；首辨虚实——张景岳："痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；喜寒多实热，喜热多虚寒；饱而甚多实，饥则甚多虚……'通则不痛'为治实痛者言"，虚痛不可不补。

太阳腰痛：膀胱经是动则"脊痛，腰似折"——风寒湿壅滞经络。

阳明腰痛："不可以顾，顾如有见者，善悲"——阳明经筋属脊、脉络督；经脉拘急故不能回顾；气血生化受累、血虚神魂不居故幻觉如见鬼状、气虚善悲。

少阳腰痛："如以针刺其皮中，循循然不可以俛仰，不可以顾"——少阳主骨主枢，经气不通、枢机不利。

太阴腰痛："邪客于足太阴之络，令人腰痛，引少腹控䏚，不可以仰息"——寒湿阻滞太阴经筋，筋脉拘急牵引少腹季胁下；"散脉（足太阴之别）令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲"——经气郁久化热扰神，病久伤肾、膀胱气化失司而遗尿。

少阴腰痛："足少阴令人腰痛，痛引脊内廉"——实者外邪入肾或瘀血砂石，虚者精气亏虚，腰府失养。

七情腰痛："肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸"（《灵枢·本神》）——大怒子病及母伤肾精肾志。

厥阴腰痛："厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦"——肝主筋，筋脉拘急强直；肝经是动亦"腰痛，不可以俛仰"。

昌阳之脉（阴蹻）腰痛："痛引膺，目䀮䀮然，甚则反折，舌卷不能言"——蹻脉为少阴之别，气血不濡目则视物昏糊，病涉少阴故腰痛反折舌卷。

飞阳之脉（阴维）腰痛："痛上怫怫然（胀满），甚则悲以恐"——阴维维系诸阴，病涉少阴心肾，故悲（心）恐（肾）。

临证要点（病因病机）：外因风寒湿（热）邪，内因肾虚；肾虚为本、是发病关键，寒湿等通过肾虚为害。

临证要点（辨证）：首辨寒热虚实；属实者又分风寒、风湿、寒湿、湿热等；治分审因论治——寒湿用散寒除湿（肾着证之甘姜苓术汤），热者清热（《刺热篇》脾热腰痛不可俯仰、肾热先腰痛），闪挫瘀血者理气活血（《医学入门》"日轻夜重宜行血顺气"，复元通气散、复元活血汤），郁怒伤肝及肾者疏肝理气缓急止痛；兼顾肾本（王肯堂：风、湿、寒、热、挫闪、瘀血、滞气、痰饮"皆标也，肾虚，其本也"）。

临证要点（分经论治）：按经脉循行部位与兼症定经取穴——太阳腰痛引项脊尻背如重状、目䀮䀮欲僵仆刺足太阳；阳明腰痛伴幻觉（张子和案用舟车丸通经散合调胃承气攻下）；散脉腰痛伴发热（张石顽用异功散加归、丹皮、杜仲、泽泻调补）；太阳寒遏血滞腰直不能屈伸（张子和辨为积血非肾虚，散寒逐瘀）。

风寒背痛："寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛"——《素问·举痛论》；背俞之脉即足太阳经，寒凝经脉、肩背失养；背俞注于心故可"心痛彻背，背痛彻心"（治用乌头赤石脂丸）。

肺病肩背痛："肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出"——《素问·藏气法时论》；风热犯肺，背为胸之府、肺经循臂。

肾逆肩背痛："邪在肾……则病肩背痛"——《灵枢·五邪》；肾与膀胱表里，脏病及腑、膀胱经气逆乱。

临证要点（病因病位）：外感风寒客于肺与太阳、风热犯肺、脏气内虚（心肺居胸中而俞在肩背，脏虚不荣则痛而弯曲）、脏气逆乱（肾邪上逆脏病及腑）皆可致；首辨虚实、结合定性定位施治。

临证要点（证治）：风寒客太阳——麻黄汤、葛根汤，挟湿用羌活胜湿汤；风寒犯肺——麻黄汤、荆防败毒散；风热犯肺——麻杏石甘汤、消风散去僵蚕蝉蜕加枳桔、迎气防风汤；肾气上逆——偏阳虚温肾降逆（沉香、肉桂、茯苓、牛膝等；叶天士"冲气攻痛从背而上者系督脉主病，治在少阴"，用川椒、桂枝、附子、茯苓等通阳），偏阴虚滋阴潜镇；心肺气虚——补中益气汤加麦冬五味，或八珍汤、桂枝甘草汤加减。

真心痛（寒瘀型）："真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死"——《灵枢·厥病》；手足青紫（绀）清冷至肘膝为寒凝之象；多由心气内虚、寒气乘袭、气滞血瘀血脉痹阻；治宜回阳救逆、芳香开窍、佐活血化瘀。

真心痛（火热型）："手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治"——《素问·厥论》；心君火、心包相火厥逆，邪热入血、瘀热闭阻心络；阴虚于内阳盛于外故身热；心伤神去预后不良。

厥心痛总义：五脏逆气上干于心所致的心痛（区别于邪伤心脏本脏之真心痛）。

肝心痛："厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息"——肝气厥逆犯心，气血郁阻面色青灰、气郁不得太息；取足厥阴行间、太冲。

肾心痛："厥心痛，与背相控，善瘈，如从后触其心，伛偻者"——肾经从肺出络心，肾气循背上逆犯心，牵引背痛如从后触心；肾病多寒，寒主收引故抽搐、背曲不伸。

肺心痛："厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变"——肺主气，动则气逆心痛加剧，卧则缓；病在气分故面色不变；治宜宣降肺气。

脾心痛："厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者"——脾经上膈注心，脾气厥逆、络血瘀阻，剧痛如锥刺；或因寒湿内滞相挟乘心；治宜佐活血化瘀通络。

胃心痛："厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚"——胃络通心，寒入于胃上逆犯心则心痛尤甚；胃气逆乱则腹胀胸满；寒者佐温胃行气，热在胃中者佐清热行气。

足厥阴气逆心痛："心痛引少腹满，上下无常处，便溲难，刺足厥阴"——肝经绕阴器抵少腹贯膈布胁；风性主动故痛无定处，气机逆乱则二便不利。

足少阴寒逆心痛："邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满"——寒凝肾经、脉道受阻，循经上犯心包。

肾逆心痛："心痛引腰脊，欲呕，取足少阴"——肾气厥逆犯心、牵引腰脊，肾逆动胃欲呕。

太阴寒湿心痛："心痛，腹胀，啬啬然（畏寒貌），大便不利，取足太阴"——寒湿困脾、中气不足、溲便为之变，浊阴上犯。

临证要点（病因病机）：外寒乘袭（心阳不足胸阳不振者寒凝脉络）、水气壅阻（中阳不运，后世治胸痹心痛多从痰饮论治）、瘀血阻滞（"脉涩为心痛"）、邪热犯心、厥气上犯（他脏病邪乘虚上犯：《张氏医通》"五脏之滞，皆为心痛"——肾心痛阴火上冲，胃心痛停滞，脾心痛寒逆中焦，肝心痛木火之郁病在血分，肺心痛上焦不清病在气分）。

临证要点（治疗）：首重温"视有余不足而调之"、审因论治——在气顺之、在血行之、郁开之、滞通之、火散清之、寒温补之（寒厥心痛术附汤，热厥心痛金铃子散、清郁汤）；水气阻遏者化饮行水、通阳散结（瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤）；次重分经论治——他脏腑之邪干心者加各脏腑之药（林佩琴：肾心痛神保丸，胃心痛草豆蔻丸或清热解郁汤，脾心痛诃子肉汤或复元通气汤，肝心痛金铃子散加紫降香，肺心痛七气汤加枳壳、郁金）。

病名含义：胃脘近心窝处疼痛为主症；《内经》称"心痛"、"心下痛"、"胃脘当心而痛"。

寒湿胃痛："大寒且至……心下否痛"（《素问·五常政大论》）——寒湿入侵阻滞中焦、脾胃升降不行；"太阳之胜……寒厥入胃，则内生心痛"（《素问·至真要大论》）——寒气上逆犯胃、阻遏中阳。

火热胃痛："暴热至……阳气郁发……甚则心痛"——阳热内郁灼津、火郁少阳寒热如疟、火热犯胃；"少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤，欲呕，呕酸善饥"——胆火乘胃（木曰曲直作酸）、火能磨谷故善饥、循经上犯目赤。

肝气犯胃："木郁之发……民病胃脘当心而痛"——《素问·六元正纪大论》；风气偏胜肝气横逆犯胃。

燥伤肝犯胃："阳明之复……甚则心痛痞满，腹胀而泄"——燥金乘木、肝失疏泄、中焦气机郁滞升降失常；治以疏肝平燥。

胃本脏病："胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛"——《灵枢·邪气脏腑病形》；外感寒热燥湿、内伤饮食痰饮瘀血，胃气不和、浊气不降。

临证要点（病因病机）：外邪犯胃（寒热燥湿）、肝气犯胃（"木郁之发，民病胃脘当心而痛"；沈金鳌"惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也"）、气滞血瘀痰饮食积、久病脾胃受损虚寒胃痛。

临证要点（治疗）：审因论治——"寒者热之"、"热者寒之"、"虚者补之"、"实者泻之"、"菀陈则除之"；林佩琴分新久（"初痛在经，久痛入络，经主气，络主血"：初痛温散行气，久痛辛通和营，不可概以香燥）与分型——胃阳衰者香砂六君子加桂枝良姜辛甘理阳；肝乘胃者吴茱萸、白芍、青皮辛酸制木；客寒犯膈大建中汤加白蔻温中散寒；积寒术附汤加厚朴草蔻辛热通阳；火郁姜汁炒黄连、山栀苦辛泄热反佐炮姜；痰积清中汤加海石南星；停饮胃苓汤、左金丸；食滞香砂枳术丸；气郁沉香降气散；痛久入血络用归须、桃仁、延胡、失笑散。

五脏胀（《灵枢·胀论》，胀在脏腑之外而各兼本脏症状）：

心胀：烦心短气，卧不安——心气阻滞、神明被扰，累肺则短气。

肺胀：虚满而喘咳——肺气壅塞则胀满，肺气上逆则喘咳。

肝胀：胁下满而痛引小腹——肝失疏泄、经脉不利。

脾胀：善哕（呃逆），四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安——气滞于脾、胃气上逆、脾失健运肢体失养。

肾胀：腹满引背央央然（闭闷不畅），腰髀痛——腰为肾府、肾脉贯脊，经气不舒。

六腑胀：

胃胀：腹满、胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难——胃气不降、宿食腐秽（"浊气在上，则生䐜胀"）。

大肠胀：肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒则飧泄不化——传道失常，寒伤阳气、清浊不化。

小肠胀：少腹䐜胀，引腰而痛——受盛化物失职。

膀胱胀：小腹满而气癃（小便不利为癃）——气结膀胱、气化不行。

三焦胀：气满于皮肤中，轻轻然而不坚——三焦气化失司，气壅肌肤、无形无质。

胆胀：胁下痛胀，口中苦，善太息——气郁于胆、胆气上逆、郁结不舒。

水胀成因："邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀"——气不行水、水气聚积。

水胀证候（《灵枢·水胀》）：目窠微肿如新卧起、颈脉（人迎）动、时咳、阴股间寒、足胫肿、腹乃大；按腹随手而起如裹水之状。

肤胀证候："寒气客于皮肤之间，𪔣𪔣然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变"——寒滞阳气、病在无形气分，按之气散不能猝聚。

水胀与肤胀之辨：水胀以水湿停聚为主，肤胀以气滞为主；《内经》以按之随手而起为水、窅而不起为气；张景岳结合临床指出未可全以此分辨（水在肉中按之亦窅而不起，气囊按之亦随手而起）——水在腹腔者按之随手而起有波动感，水在肌腹四肢者按之窅而不起；肤胀在腹窅而不起，在四肢抬手气复聚可随手而起，当具体分辨。

臌胀证候："腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也"——腹大如鼓、全身肿大、腹色苍黄、青筋暴露（与肤胀之别：臌胀有色苍黄、腹筋起，肤胀皮厚色不变）。

臌胀证治（《素问·腹中论》）："有病心腹满，旦食则不能暮食"——名鼓胀，脾土受伤不能运化、气机阻滞；治以鸡矢醴（雄鸡矢白焙黄一两，米酒煎，澄清空心热服），"一剂知，二剂已"——消积下气、通利大小便，属攻邪之剂，适用于停积及湿热有余之实证；脾虚肾寒发胀及气虚中满者忌服（误服则死）。

臌胀复发："此饮食不节，故时有病也……气聚于腹也"——病将愈而脾虚未复，饮食不节更伤其脾，气复聚而复发。

临证要点（病名与病因）：胀有胀、䐜胀、腹胀、水胀、肤胀、臌胀及五脏六腑胀诸名；病因含风寒湿热、饮食不节起居失调、脏腑本虚（风邪之胃风腹胀、寒邪"脏寒生满病"、"诸胀腹大皆属于热"、"诸湿肿满皆属于脾"、五脏䐜满闭塞等）；病机可以虚实分（张景岳论实证来暴多在气分、破结利壅即愈，虚证积劳酒色伤脾肾、分气虚中满与水臌水胀）。

临证要点（重气机）：《内经》最重气（"气之令人胀"）——气滞则血瘀水停；"凡胀初起是气，久而成水"（李梴）；"肿在外属水，胀在内属气"；治常行气、破气、补气。

临证要点（辨证施治）：审因论治、辨寒热气血水，尤重虚实——"必审其胗（诊、证），当泻则泻，当补则补，如鼓应桴"（马元仪治腹胀形色憔悴脉沉微，识为中脏虚寒，加桂理中汤三十余剂而愈）；分经论治、辨有形无形与在络在经在腑在脏（林佩琴）。

临证要点（脾胃为本）：《内经》提出"三里而泻"——足三里为胃合穴，提示胀病与脾胃中土密切；后世（《万病回春》《景岳全书》）皆以胀为脾胃之病，凡治胀病总以脾胃为要；鸡矢醴后世多有验证（岳美中："确有显著利水功效"）。

伏梁（泛指诸积型）："病有少腹盛，上下左右皆有根"——名伏梁；"裹大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死"——病灶包裹大量脓血在少腹肠胃之外，误按则脓血破溃恶化；"下则因阴，必下脓血，上则迫胃脘，生膈，侠（使）胃脘内痈"；久病难治，"居齐（脐）上为逆，居齐下为从"；"勿动亟夺"——不可急切妄用按摩；此伏梁泛指积有内伏坚强者，与心积伏梁名同实异（张景岳、吴崑之辨；秦伯未认为或指局限性化脓性腹膜炎）。

伏梁（冲脉风根型）："身体髀股䯒皆肿，环齐而痛"——名伏梁，"此风根也"（寒气潜藏为病根）；其气溢于大肠、着于肓（膜原之属），"肓之原在齐下，故环齐而痛"；风寒伤于冲脉、阳气不行而肢体皆肿；"不可动之，动之为水溺涩之病"——妄用泻下伤正，气不化水而小便不利。

心积伏梁："心脉……微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血"——缓主热，热聚心下、气结成积，热迫血溢故唾血；"手少阴之筋……其病……心承伏梁……其成伏梁唾血脓者，死不治"——筋脉气血凝滞坚伏心下；吐脓血者脏器已伤预后不良。

肺积息贲："肺脉……滑甚为息贲上气"——阳气内郁、气血凝结胁下，肺失肃降而喘息上气；"病胁下满，气逆，二、三岁不已"——名息积（即息贲），"此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也"——灸恐助火、刺徒伤经气，须导引与药物并进、内外兼治；"手太阴之筋……甚成息贲，胁急吐血"——郁久化热腐肉化脓，咳吐脓血。

肝积肥气："肝脉……微急为肥气，在胁下，若覆杯"——微急主寒，寒凝肝经、气滞血瘀，胁下积块突出如覆杯。

水瘕痹："肝脉……微缓为水瘕痹也"——缓为脾脉、肝见缓为木乘土，水不运化、结于胁下而成形，水邪痹阻、小便不利。

脾积痞气："脾脉……微大为痞气，腹裹大脓血，在肠胃之外"——微大主脾气壅滞，痞结成积、化脓血居肠胃之外。

肾积奔豚："肾脉……微急为沉厥贲豚，足不收，不得前后"——微急主寒在肾，下肢沉重厥冷，寒积少腹、气从少腹上冲心下如豚奔突，阴寒凝结二便不通。

五脏之积命名（《难经·五十六难》之发展）：心积伏梁起脐上大如臂上至心下；肝积肥气在左胁下如覆杯有头足；脾积痞气在胃脘覆大如盘；肺积息贲在右胁下覆大如杯，久不已令人洒淅寒热、喘咳发肺痈；肾积奔豚发于少腹上至心下若豚状，久不已令人喘逆骨痿少气。

瘤类（《灵枢·刺节真邪》）：筋瘤——邪结于筋、筋屈不得伸、邪居其间；肠瘤——气归之、卫气留之、津液久留合而为肠瘤；昔瘤（宿瘤）——数岁乃成、按之柔，气津与邪凝结日以益甚；骨瘤——深中于骨、骨与气并、按之坚硬如石；肉瘤——邪中于肉，有热化脓、无热凝结为肉瘤——正气与邪气相争、气血津液与邪搏结凝聚为瘤之重要病机。

肠覃："寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营……恶气乃起，瘜肉乃生"——初大如鸡卵、稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁；"按之则坚，推之则移，月事以时下"——病在肠外不碍胞宫故经水如期；治可通导攻下、活血逐瘀。

石瘕："石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下"——病在胞中故经闭不行；"皆生于女子，可导而下"（活血逐瘀通导攻下）。

肠覃石瘕之辨：同为妇科肿块、状如怀子、均可导而下；鉴别要点在月经——肠覃在肠外"月事以时下"，石瘕在胞中"月事不以时下"。

血瘕与脓胕："二阳（胃）三阴（肺）至阴（脾）皆在，阴不过阳，阳气不能止阴，阴阳并绝。浮为血瘕，沉为脓胕"——脾胃肺皆病、阴阳阻绝不相交通，气血郁滞，脉浮病在外为血瘕、脉沉病在内为脓肿。

虙瘕："小肠移热于大肠，为虙瘕"——《素问·气厥论》；两热相搏、壅滞不散，气血留积于肠之曲折处，深沉隐伏之积块。

临证要点（治则）：主要病理为气血水结聚，调气活血为基本治法，"坚者削之"、"结者散之"、"留者攻之"；具体运用首当审因辨证（寒热温凉、补泻适宜，"可补则补，可泻则泻"，不可遽以大毒之剂攻积反伤正气——罗天益案先扶胃气后渐消；张元素"养正积自除"；"大积大聚，衰其大半而止"）。

临证要点（辨部位）：明辨积聚部位以定所病脏腑——心下属胃，两胁及少腹属肝（肝在左、肺脾在右，故肝积在左胁下、肺积在右胁下），大腹属脾；如林佩琴治少腹偏左瘕聚辨为肝寒气滞血瘀，用茴香、橘核、当归须、延胡、牡蛎等咸软温通获效。

《素问·经脉别论》："诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤"——诊断必须观察患者体质，是重要诊法。

体质与发病的关系：同一致病因素（如夜行、堕恐、渡水、跌仆）作用下，体质强壮者气血通畅、逆乱之气可及时平复而不发病；体质虚弱者正气先衰、经脉不和，遇变常留而发病。

察体质从形体入手：察骨可知肾、察肉可知脾、察皮肤可知肺，由骨骼大小、肌肉坚脆、皮肤泽疏可知体质强弱。

临证意义：体质决定机体对致病因素的易感性、反应性及病变类型倾向，作为内因的重要方面，在一定条件下对疾病发生发展起决定性作用。

《灵枢·五变》以树木类比：同一棵树本质坚脆不同、受刀伤各异；人亦如此，同一邪气因体质不同而病之性质、轻重、证型各异——"肉不坚，腠理疏，则善病风"；"粗理而肉不坚者，善病痹"；"小骨弱肉者，善病寒热"。

辨体质助诊断举例：外感初起无汗、恶寒甚、脉不浮反沉者，注意其阳虚体质即可诊为阳虚外感；外感初起心烦舌赤、口渴咽干者，为邪入里化热、阴虚津不上承，阴虚体质是决定性因素，当诊为阴虚外感。

《素问·脉要精微论》："五藏者，身之强也"——五脏主藏精气，头面七窍、四肢筋骨等形体组织皆赖五脏精气濡养，故五脏是形体强壮之本。

头为精明之府：头为诸阳之会、内藏脑髓，赖五脏精气上注；头倾（低垂不能抬）视深（两目深陷无光）为精气神将夺。

背为胸中之府：五脏之俞在背，背为五脏尤其心肺之外应；背曲肩随为五脏精气败坏、心肺失强。

腰为肾之府：腰赖肾精充养始能转侧自如；转摇不能为肾将惫。

膝为筋之府：膝赖筋之维系伸缩；屈伸不能、行则偻附（弓腰俯身）为肝之精血衰败、筋将惫。

骨为髓之府：髓藏骨腔、充养骨髓；不能久立、行则振掉为肾虚精亏、髓减骨弱、骨将惫。

"得强则生，失强则死"：五脏精气旺则形体壮故生，衰则形体弱多死——由形体变化可测五脏精气盛衰。

《素问·玉机真脏论》望形态结合真脏脉断死证：大骨枯槁（肩股脊膝之骨枯软，肾败）、大肉陷下（尺肤臂腿臀之肉瘦削，脾败）、胸中气满（肺气将绝）、腹内痛（脾郁肝乘）、心中不便（心气将绝）、破䐃脱肉（脾气败绝内热暗耗）、目眶陷（肝气绝）；真脏脉现且目不见人，为五脏精气俱败，立死。

四易四难（《素问·玉机真脏论》）：形气相得、色泽以浮、脉从四时、脉弱以滑（有胃气）为易治，但也须及时治疗不可延误；形气相失、色夭不泽、脉实以坚、脉逆四时为"四难"，必察而明告病家吉凶。

形气相得=形与气相称（形盛气亦盛、形瘦气亦弱），阴阳和平故病易治；相失如形盛气虚（形体丰盛而脉小、气不足以息）、形弱气盛（形体瘦削而脉大、胸中气满），阴阳失衡故难治。

《素问·三部九候论》：形盛脉细、少气不足以息者危（形有余而正气不足）；形瘦脉大、胸中多气者死（阴竭阳浮将脱）；形肉已脱，九候虽调犹死（脾主肌肉，脾气败绝、后天之本绝）。

临证总义：形体内合五脏，形体强弱肥瘦、头背腰膝骨异常、动静姿态与异常动作皆与脏腑气血盛衰、邪正消长相应，望形体可测内在病变并判预后。

后世经验之一（《证治准绳》从阴阳辨）：身轻自能转侧者易治、身重不能转侧者难治；阴证身重足冷踡卧、恶人喜暗、懒见人；阳证身轻手足温暖、开目欲见人为可治；头重视身为天柱骨倒、元气败；伤寒循衣摸床、两手撮空为神去魂乱。

后世经验之二（《望诊遵经》从坐卧姿态辨虚实与病位）：坐而仰者肺实（胸盈仰息）、坐而伏者肺虚（伏而短气）；叉手冒心为汗后血虚、以手护腹为里实心痛；坐下一脚为腰痛、坐而掉两手为烦躁；但坐不得眠、眠则气逆为咳嗽肺胀，但眠不耐坐、坐则昏沉为血夺气虚；转侧不能为痿痹、坐卧不定为烦躁。

《望诊遵经》卧位辨病位：腰痛左卧踡左足痛减者病在左肾、右卧踡右足痛减者病在右肾；肺痈生于左者右卧更痛、生于右者左卧更痛；水病左半着床则左半身愈肿、右半着床则右半身愈肿。

《灵枢·寒热病》：足太阳经直行者通项入脑、连属目本（名眼系）；头目苦痛可取项中两筋间（玉枕穴）治疗。

目之开合的经络机理：足太阳入脑别出阴蹻、阳蹻，相交于目眦、司两目开合；卫气由阳入阴（阳蹻入阴蹻）则入睡眼闭，由阴出阳（阴蹻出阳蹻）则睡醒眼睁。

诊断意义："阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目"——阳气偏盛则眼睁大不得入睡，阳气偏衰阴气偏盛则眼闭合昏昏欲睡，由目之开合动态可推阴阳偏盛偏衰。

《素问·三部九候论》："瞳子高者，太阳不足；戴眼者，太阳已绝"——瞳子高（目上视、转动不灵）为足太阳阳气不足，病属危重但治疗及时尚存生机；戴眼（目上视甚、定直不动）为阳气已绝、属死证；此为决死生之要。

《灵枢·论疾诊尺》目色候五脏："目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾"——五脏六腑之精上注于目，故以五色应五脏推断病脏。

目黄兼杂它色不可名状者，病在胸中：胸属上焦、上焦如雾主宣发，五脏之气从胸膈发出，上焦有病、脏气逆乱，故目黄而兼见它色。

目色与面色合参断预后（《素问·五藏生成论》）：面黄目青、面黄目赤、面黄目白、面黄目黑皆不死——黄为脾胃中土之色，示胃气尚存、生机不息；面青目赤、面赤目白、面青目黑、面黑目白、面赤目青皆死——无黄色为胃气已败、精气内竭。

临证总义：目与肝、心等脏腑密切关联，可由目的动态、病色、功能状态、眼神测候五脏精气盛衰，为后世所重视。

王海藏以远近视力辨心肾病：能远视不能近视责其有火无水，法当补肾（地黄、天冬、山萸）；能近视不能远视责其有水无火，法当补心（人参、茯神、远志）。

《通俗伤寒论》观两目法要点（一）：凡病至危必察两目，观目为诊法之首要；开目欲见人者阳证、闭目不欲见人者阴证；目瞑者鼻将衄、目暗者肾将枯；目白发赤者血热、发黄者湿热；目眵多结者肝火上盛、目睛不合者热蒸脑系。

《通俗伤寒论》观两目法要点（二）：目光炯炯者燥热（甚则无泪干涩）、昏蒙者湿病（甚则目珠黄眦烂）；眼胞肿如卧蚕者水气、上下黑暗者痰气；怒目而视者肝气盛、横目斜视者肝风动；阳气脱者目不明、阴气脱者目多瞀。

《通俗伤寒论》观两目法要点（三）：目清能识人者轻、睛昏不认人者重；目不了了尚为可治、两目直视则为不治；瞳神散大者元神虚散、缩小者脑系枯结；目现赤缕、面红娇艳者阴虚火旺；目睛不转、舌强不语者元神将脱。

有神无神之辨与疑似之辨：目有眵有泪、精彩内含者为有神，凡病多吉；睛正圆者神存，目斜视上视、目瞪目陷皆为神气已去、病必不治——但目睛微定暂时即转，或直视斜视上视移时如常者，多因痰闭使然，不可竟作不治论。

《灵枢·经脉》："唇舌者，肌肉之本也"——脾主肌肉、其荣在唇、经脉连舌本，唇舌状况可集中反映肌肉乃至脾气。

足太阴气绝的诊断意义：脉不荣肌肉则肌肉软→舌萎、人中满→唇反（口唇外翻），唇反为肉先死之候。

《灵枢·刺节真邪》察润燥候津液：阴气不足则内热、阳气有余则外热，两热相搏如身怀抱炭；腠理闭塞则汗不出；舌焦唇槁、腊干（舌焦如干肉）嗌燥——唇舌赖脾转输津液与肾阴濡润，故望唇舌润燥荣枯可知阴津盈亏。

《素问·刺热论》察舌苔："舌上黄，身热"为肺热病之征（肺热上薰于胃、胃热上蒸）——舌苔黄主热，察舌苔可候病之寒热，开后世察苔诊病之端。

临证望唇候脾胃（《望诊遵经》）：唇赤而吐为胃热；唇色深红兼洒淅寒热喘咳为肺虚热；小儿唇红厚者脾胃健易养、妇人唇红厚者冲脉盛易产；唇淡白为虚、惨白而吐为胃虚、唇口青白而黑为寒。

望唇判预后（《证治准绳》）：口唇焦干为脾热，焦而红者吉、焦而黑者凶；唇口俱赤肿为热甚、俱青黑为冷极；口噤难言为痉风；唇青舌卷、唇吻反青、环口黧黑、口张气直、口如鱼口、口唇颤摇不止、气出不返者皆不治。

《内经》虽未详论舌质舌苔诊法，但奠定了舌诊理论基础：《医门棒喝》阐其原理——舌为心之苗、本色红，舌本由心脾气血所成；舌苔由胃中生气所现，无病之人常有薄苔、如地上之微草。

舌诊纲领：观舌本可验阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深。

《灵枢·论疾诊尺》诊周身络脉（血脉）颜色主病：多赤多热、多青多痛、多黑为久痹、赤黑青皆见者为寒热身痛。

机理：热则血流急疾、络脉满溢故赤；络脉瘀阻、不通则痛故青；黑为青之甚，久痹经脉瘀阻日久故黑；赤与青黑杂见为阴阳失调、寒热交错之证。

《灵枢·经脉》诊鱼际络脉的原理：手鱼（拇指本节后形如鱼腹的丰肉）肌肉满盛、络脉丰富、色泽变化明显，可集中反映全身络脉变化；手鱼属手太阴肺经循行处、须禀胃气气血始能至，故亦反映胃之病变。

鱼际络脉主病：胃中寒则手鱼之络多青（气血凝滞）；胃中有热则鱼际络赤（气血充盈）；暴黑者留久痹（风寒湿痹、经脉闭阻日久）；赤黑青杂见为寒热气（阴阳失调、寒热错杂）；青短者为少气（气虚不足、血行阻滞）。

临证发展：鱼际诊法后世主要用于诊察小儿疾病，发展为望小儿指纹法——始于唐·王超《水镜图说》，清·陈复正《幼幼集成》阐述最详，成为小儿望诊重要内容。

望指纹机理：指纹即太渊（寸口）脉之旁支，同属肺经，"纹之变易，亦即太渊之变易"——指纹变化即寸口脉变化，故望指纹与切寸口脉同理，可诊内在病变。

《医宗金鉴》望指纹方法：初生小儿诊虎口，男从左手、女从右手看；食指三节分风、气、命三关——风关病轻、气关病重、命关见病多难；脉纹形色须相参合、仔细观察。

指纹形色主病：紫主内热、红主伤寒、黄主脾病、黑主中恶、青主惊风、白主疳。

《素问·脉要精微论》："五藏者，中之守也"——五脏藏精气而守于内，在心神支配下，肺之宗气与肾间动气上出于舌而发为声音，他脏亦通过与肺肾的功能联系参与发音，故听声音可测知脏腑病变。

声如从室中言（如密闭室中语，低沉重浊）=中气之湿：脾脏湿邪壅盛而脘腹胀满（中盛藏满），土克水、湿盛趋下伤肾（气胜伤恐）；湿弥漫中焦、上使肺气不利，故声低沉重浊。

言而微、终日乃复言=夺气：中气亏竭、不能上充于肺以发声；一说"复言"为反复重语之郑声（《伤寒论》"虚则郑声"），精气夺、心神无主所致。

衣被不敛、言语善恶不避亲疏=神明之乱：阳热过盛、内扰心神所致（"阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏"）。

仓廪不藏=门户不要：脾胃不能行受纳运化之职，幽门、阑门、肛门等水谷要冲失于约束，泄利不收，为中气失守。

水泉不止=膀胱不藏："水泉"指小便，肾主封藏司气化、膀胱主藏津液，肾气虚衰、膀胱不约则小便失禁、遗尿、余沥不尽。

总纲："得守者生，失守者死"——五脏精气充盈内守则不病或病易愈；失守则脏气衰竭、预后不良。

《素问·宝命全形论》听哕声断预后：盐之味咸其气令器津泄、弦绝者其音嘶败、木敷者其叶发——举三物衰坏之征，比喻"病深者，其声哕"，识病深之候。

哕即呃逆，是胃气上逆从咽部冲出之声；久病呃逆不止为胃气衰败上逆、脏器损坏之候——胃为水谷之海、五脏之本，胃败则五脏六腑随之败坏，毒药无治、短针无取。

临证听声音辨虚实：声音低微、断续不接多属虚；声音高亢、重浊、狂言乱语多属实（《伤寒论》"实则谵语，虚则郑声"即本《内经》以声音分虚实之理）。

失音之辨：痰涎壅盛阻滞肺络则咳声不扬（金实无声）；久病亏耗、劳伤过度或阴虚肺燥则声嘶哑（金破不鸣）；声发而无音为金水不生、肺肾将绝，亦有痰浊闭阻肺窍所致者，一虚一实须仔细分辨。

喘之辨：实喘胸满声粗、气长有余而出气不爽，多为水邪射肺、痰饮壅盛；虚喘呼长吸短、呼吸急促不足以息，多因肾不纳气、孤阳上越。

《素问·腹中论》以血枯病论嗅诊：胸胁支满、妨于食，"病至则先闻腥臊臭"，兼出清液（鼻流清涕）、先唾血、四肢清（清冷）、目眩、时时前后血（大小便出血）。

血枯病机：肝血不足（腹中血脱、所伤在肝）——肝藏血，肝血不足则疏泄无权；血为气母，肝血虚则肺气失宣，肝肺之气壅塞逆乱，故胸胁胀满如物支撑。

闻腥臊的原理：肝臭臊、肺臭腥，金不制木、肺失肃降，肺肝之浊气俱逆，故病至先闻腥臊——由气味可测病位与病性。

血枯病的成因与主症：素患出血疾患，或少时醉酒入房，肝肾精气俱损、无以滋养冲任，女子月事不来、男子精液枯竭。

兼症机理：木郁土衰、脾失健运、水湿上客于肺而肺气随肝气上逆，故鼻流清涕；肝气逆乱、血随逆上故唾血；清阳不达四末故手足逆冷；肝血不足兼虚阳上扰故两目昏花；肝不藏血故前后两阴不时出血。

临证发展之总纲：后世通过嗅病人身体、口气、分泌物与排泄物之气味异常诊察疾病。

《形色外诊简摩》嗅诊经验（一）：人病尸臭不可近者死；口气重者胃热盛，阳气尚充、其病虽剧可治。

《形色外诊简摩》嗅诊经验（二）：汗出稠粘有腥羶气或色黄者，为风湿久蕴皮肤、津液蒸变（风湿、湿温、热病失汗者多有）；唾腥吐涎沫者为肺痈将成、唾脓血腥腐者为肺痈已成。

《形色外诊简摩》嗅诊经验（三）：小便臊甚者心与膀胱热盛、不禁而不臊者火败；大便色坏无粪气者大肠气绝胃败；小儿粪有酸气者食滞。

《形色外诊简摩》嗅诊经验（四）：病人后气（矢气）极臭者为胃有停食、肠有宿粪，属内实易治；不臭者在平人为气滞；病剧而出多连连不止者为气虚下陷、恐将脱。

《素问·征四失论》强调问起因："诊病不问其始"，不问忧患、饮食失节、起居过度、伤于毒等缘由便"卒持寸口"，必不能中病——"妄言作名，为粗所穷"，因粗枝大叶而陷入困境。

问起因的意义：探求影响疾病发生发展的原因，对了解疾病性质、病机、传变十分重要（如冬季外感多发表寒证、情志郁结多发肝气郁滞）。

《灵枢·师传》问所便："入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便"——临证须问清使病人安适、减少痛苦的条件与喜好，包括居处、动静、阴阳、寒热、性情、气味之宜；失其宜则施治必相左。

由喜恶测病性：中热消瘅（胃热中消）者便寒、寒中之属者便热——据病人喜寒喜热之不同，可测知胃病的寒热性质。

《素问·疏五过论》必问饮食居处、暴乐暴苦：始乐后苦皆伤精气（喜则气缓、悲则气消），精气竭绝则形体毁沮。

问情志的意义：暴怒伤阴（怒伤肝、肝气上逆、血行逆乱满于脉）、暴喜伤阳（喜伤心、心阳逆乱、神浮越去形）——喜怒失常致厥气上行、气血逆乱而伤及心肝，问清病前情志变化有助诊断。

《素问·三部九候论》问始病与方病："必问其所始病，与今之所方病"——既问就诊前症状又问现症，掌握疾病全过程的动态变化（如先胁胀窜痛、后嗳气频作、纳呆腹泻肠鸣，可知肝传脾，诊为肝脾不和）。

问与切结合定治法：问清经过后切脉、视经络浮沉，按上下逆从（上实致下虚或下虚致上实）的传变情况，确定相应治疗措施。

临证意义之一：《内经》首创问诊方法；《医原·问证求病论》——问诊的目的是即证求因，当先问平昔有无宿疾恚忧思、饮食喜淡喜浓喜燥喜润、嗜茶嗜酒、大便燥溏，妇人问胎产与月经先期后期胀痛；再问初起何因、前见何证后变何证、恶寒恶热孰重孰轻、有汗无汗与汗之起止多寡、口渴饮水之冷暖多少、饮食多少与化迟速、胸心胁腹有无胀痛、二便通涩与燥溏清浊等，方得治病求本之旨。

临证意义之二：张景岳"十问篇"概括问现在症的范围——"一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨"。

临证意义之三：问诊态度——历世医家本《内经》顺应病人愿望与情志之精神，强调耐心细致、关心同情、取得病人信任合作；古法"闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意"；《医门法律》谓医为仁术、笃于情则视人犹己，方能详求本末、治无误。

《素问·三部九候论》三部九候遍诊法：人身上、中、下三部，每部各分天、地、人三候，遍诊全身动脉以候脏气。

上部（头）三候：天=两额动脉（颔厌处，足少阳脉气所发）、地=两颊动脉（大迎处，足阳明）、人=耳前动脉（耳门处，手少阳）；天以候头角之气、地以候口齿之气、人以候耳目之气。

中部（手）三候：天=寸口（手太阴）以候肺、地=合谷处（手阳明）以候胸中之气、人=神门处（手少阴）以候心。

下部（足）三候：天=五里处（足厥阴；女子取太冲）以候肝、地=太溪处（足少阴）以候肾、人=箕门处（足太阴）以候脾胃之气——候胃气另取足背冲阳（趺阳）处。

《素问·脉要精微论》寸口分部候脏腑：尺部两旁候季胁；尺外以候肾、尺里以候腹；中附上（关部）——左外候肝、内候鬲，右外候胃、内候脾；上附上（寸部）——右外候肺、内候胸中，左外候心、内候膻中。

遍诊法原理：《难经·一难》"十二经皆有动脉"——可在每一经的动脉处测候该经所络属脏腑的功能活动（如太渊候肺、神门候心、五里或太冲候肝、太溪候肾、箕门候脾、冲阳候胃）。

后世常用的局部脉诊：切太溪穴处足少阴动脉候肾气盛衰，切冲阳穴处足阳明动脉候胃气盛衰，妇女切太冲穴处足厥阴动脉候肝血盈虚。

《灵枢·动输》释三脉动不休之理：寸口脉动不休因于胃气——胃为五脏六腑之海、清气上注于肺，肺司呼吸行血脉，呼吸不已故脉动不止；胃气上注肺而别走阳明，故上则人迎、下则冲阳脉动不休，可候胃气；肾脉与冲脉相络、冲为血海而血注肾脉，故太溪脉动不休，可候肾气。

遍诊法的现状与价值：自晋以来普遍独取寸口，三部九候已少采用；但其依经络与脏腑连属关系、取十二经动脉候脏气盛衰的原理有一定科学性，可提供更多客观诊断依据，值得研究。

寸口诊法原理：脉气始于胃、输于脾，而百脉朝会于肺，赖肺气推动方能灌注五脏六腑——故脏腑病变最终影响手太阴之脉，全面而间接地反映于寸口；李时珍："手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之处也。"

后世寸关尺分部演变：《难经》增左寸内侧候小肠、右寸外侧候大肠、左关内侧候胆、左尺外侧候膀胱、右尺外侧候命门；《脉经》以右尺外侧候三焦；目前多因袭《素问·脉要精微论》分部——按"上竟上、下竟下"原则（寸候身上部、尺候身下部），除左关内侧可候肝胆外，基本沿用原分部。

使用原则：寸关尺分候脏腑属间接反映，不能机械认为某部脉象变化即某脏病变之反映；须将寸关尺视为整体，并与其它三诊合参而用之。

《素问·脉要精微论》"诊法常以平旦"：清晨初寤为阴阳交接、营卫大会之时，最能反映脏腑精气盛衰——这是诊脉通常在清晨进行的原理之一。

平旦诊脉的理由（二）：阴气（营血）未动、阳气（卫气）未散——人醒未动作，所需营血较少、卫气未过分宣散，体内阴阳营卫气血处于相对平静状态。

平旦诊脉的理由（三）：饮食未进、经脉未盛、络脉调匀、气血未乱——饮食可影响脏腑经络气血并使脉象变化，未受干扰方能诊出病脉（"有过之脉"）真象。

精神实质：人人皆于平旦受诊在临床不可能，要义是尽可能排除干扰脉象的一切内外环境因素，在病人安静情况下诊脉。

后世认识：汪机"若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也"——除保持诊室安静外，须使病人情绪平静；行走或进食不久者应经必要休息方可诊脉。

《素问·平人气象论》平息调脉：一呼脉再动、一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动、闰以太息，命曰平人——一息四至或五至皆为常人脉率。

以常衡变之法："常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法"——医者调匀呼吸，以一息为单位数病人脉至数；按常人每分钟呼吸18次、每次脉动4次计约每分72次，确有一定价值。

操作要领：须平心静气、鼻息调和、宁神细辨，使"息""指""心"三者合一，方能诊得准确至数。

《灵枢·根结》候五十动：一日经脉之气营运五十周、五脏皆受气，故持脉口数其至可测脏气盛衰；候五十动以了解经脉之气终始与五脏盛衰。

代脉与脏气衰败的对应：代指脉忽强忽弱、忽快忽慢、忽跳忽止，为脏气衰微之象——五十动而不一代者五脏皆受气；四十动一代一脏无气、三十动一代二脏无气、二十动一代三脏无气、十动一代四脏无气、不满十动一代五脏无气，可"予之短期"（预测死期将近）。

临床要求：诊脉时间不宜过短，一般至少五十动以上，有时须二至三个五十动方能正确诊得病脉；张仲景《伤寒论·序》"动数发息，不满五十，短期未知决诊"——三举两按、草率从事则难辨迟数、难断脉象。

四时脉的原理（《素问·脉要精微论》）：天地之变、阴阳之应——春暖发展为夏暑、秋忿（气劲急）发展为冬怒（寒杀气盛），"四变之动，脉与之上下"，脉随四时气候变动而浮沉盛衰。

四时脉形比喻：春应中规（弦滑圆活如规）、夏应中矩（洪盛方正如矩）、秋应中衡（轻涩而散如衡）、冬应中权（沉石向下如权）。

阴阳升降之期："冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下"——阴阳升降盛衰有时，故四时脉搏有规矩权衡之变。

"期而相失"的诊断意义：脉与四时不相应即可分辨病属何脏（如春不见弦知肝病），再结合四时与脉象的生克关系测死生吉凶——如春得肾脉为顺、得肺脉为逆。

"持脉有道，虚静为保"：医生诊脉应思想集中、无杂念（虚），并保持周围环境安静（静），此为诊脉之要。

四时脉位深浅："春日浮，如鱼之游在波"（阳气始升、气血趋表而未显于肤，异于冬脉与浮脉）；"夏日在肤，泛泛乎万物有余"（浮于皮肤之间、浮而洪大）；"秋日下肤，蛰虫将去"（由浮趋沉、见于皮肤之下）；"冬日在骨，蛰虫周密，君子居室"（沉伏在里、推筋着骨乃得）。

持脉大法六者：知内者按而纪之——察五脏阴阳盛衰须以四时脉象常变为纲纪（如冬见脉沉不可概断为病，冬见夏脉方为邪热炽盛阴津亏竭）；知外者终而始之——须知四时阴阳升降终始的全过程；春、夏、秋、冬、内、外六者为持脉之大法。

春脉（弦，应肝，东方木，万物始生）：平脉气来耎弱轻虚而滑、端直以长，弦中带和缓；太过=气来实而强、病在外，证见善忘、忽忽眩冒而巅疾（肝气过旺、血瘀上犯巅顶）；不及=气来不实而微、病在中，证见胸痛引背、下则两胁胠满（肝气不足、疏泄无权）。

夏脉（钩，应心，南方火，万物盛长）：平脉来盛去衰（浮取洪大、沉取徐迟）；太过=来盛去亦盛、病在外，证见身热肤痛、为浸淫疮（心火偏盛外浮，"诸痛痒疮，皆属于心"）；不及=来不盛去反盛、病在中，证见烦心、上见咳唾、下为气泄（心气不足、火不温土脾失健运）。

秋脉（浮，应肺，西方金，万物收成）：平脉轻虚以浮、来急去散；太过=毛而中央坚、两傍虚，病在外，证见逆气、背痛愠愠然（肺气当降不降、气壅于肺）；不及=毛而微，病在中，证见喘、呼吸少气而咳、上气见血（咳伤肺络）、下闻病音（喉中喘息有声）。

冬脉（营石，应肾，北方水，万物合藏）：平脉沉以搏（濡，沉而柔缓有力）；太过=来如弹石（沉而坚硬不柔），病在外，证见解㑊（懈怠无力）、脊脉痛而少气不欲言（寒伤肾阳、精亏髓减）；不及=去如数者（沉取虚数无力），病在中，证见心悬如病饥、䏚中清、脊中痛、少腹满、小便变（肾水衰不济心火、肾阳虚膀胱气化失常）。

太过不及的病位规律：太过为自然界时令之气过盛、脏气应之过旺（病在外）；不及为平素脏气不足、不能随时令转旺（病在中）。

预后四易四难（再申）：脉从四时（春弦夏钩秋毛冬石仍在）谓之可治；脉弱以滑是有胃气、命曰易治，取之以时；形气相失难治、色夭不泽难已、脉实以坚益甚、脉逆四时不可治——"必察四难，而明告之"。

逆四时的具体脉象（一）：春得肺脉（金克木）、夏得肾脉（水克火）、秋得心脉（火克金）、冬得脾脉（土克水）——所不胜之脏乘之，"其至皆悬绝沉涩者，命曰逆四时"；悬绝为脉浮而无根（阴气将绝）、沉涩为深伏涩滞（阳气将绝），皆无胃气之脉，预后多不良。

逆四时的具体脉象（二）：未有藏形——春夏阳气当趋于表而反见沉涩、秋冬阳气当敛于里而反见浮大，名曰逆四时。

临证要点一（时脉）：一年四时阴阳周期影响脏腑气血经脉而形成时脉——张三锡谓春三月俱带弦、夏三月俱带洪、秋三月俱带浮、冬三月俱带沉；四时平脉是从容和缓中微带弦钩毛石，若单见弦钩毛石或为脏气旺、或为病脉，须具体分析。

临证要点二（部位与兼象）：张路玉举例——春弦见于人迎为肝气自旺、反见于气口为土败木贼；诸部皆缓而关部独盛为中宫湿热、寸口独滑为鬲上有痰、两尺独弦为肝肾虚寒不能生土；诸脉不石而左寸独石为水气凌心、右关独石为沉寒伤胃。

临证要点三（断死须慎）：逆四时必兼悬绝沉涩方可称逆四时病脉、主藏气衰微；春见毛、夏见沉、秋见洪、冬见缓而无悬绝沉涩者，不可遽断为死（丹源子）；其死亦有期——待所胜之脏当旺时（仲景：二月得毛脉，至秋当死）。

《素问·平人气象论》："人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死"——脉以胃气为本，胃气盛衰决定人体功能正常与否。

有胃气之脉：胃气充足、五脏得谷气之养，本脏之脉从容和缓——如肝脉弦而和缓、肾脉沉而冲和柔缓；凡病脉但有从容和缓之象即为有胃气，病属轻。

无胃气之脉=真脏脉：胃气衰绝、五脏真气败竭外泄，本脉脉形毕露、毫无冲和柔缓之象；"肝不弦肾不石"泛指五脏本脉紧疾硬强而失悠柔和缓。

真脏脉形成原理（《素问·玉机真脏论》）："五藏者，皆禀气于胃，胃者五藏之本也"；"藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也"——五脏之气赖胃气（脾胃升降相因之枢转）方能达于寸口，并各以其时（春弦夏钩秋毛冬石）见于寸口。

病甚成真脏脉的机理：邪气胜则精气衰；病重时胃气衰败、不能与五脏之气俱至寸口，脏真之气外露，加之脉无柔和之象，故真脏之气独见——独见者病胜脏，故曰死。

五脏真脏脉象：真肝脉中外急、如循刀刃责责然、如按琴瑟弦；真心脉坚而搏、如循薏苡子累累然；真肺脉大而虚、如以毛羽中人肤；真肾脉搏而绝、如指弹石辟辟然；真脾脉弱而乍数乍疏。

真脏色与毛折：真脏脉必兼无神之色——肝病色青白不泽、心病赤黑不泽、肺病白赤不泽、肾病黑黄不泽、脾病黄青不泽（本脏之色枯槁不润、兼见所不胜之色为克象）；胃气败绝、精气不荣于毛发，故"毛折乃死"——有无胃气可从脉、色、毛发等多方面测候。

临证总义：《内经》脉以胃气为本的观点对后世脉学影响深远，察脉有无胃气成为临床判断预后的重要方法。

胃脉形象（后世阐发）：李中梓《三指禅》"缓即为有胃气"；李梴《医学入门》——不大不细、不长不短、不浮不沉、不滑不涩，应手中和、从容和缓、节律调匀，即为有胃气之脉。

张景岳论胃气的动态察法：谷气即胃气、胃气即元气，胃气即正气而病气即邪气，邪正不两立——邪脉中但得软滑徐和之象即为五脏有胃气、病必无害；今日尚和缓而明日更弦急，知邪气愈进、病愈甚；今日甚弦急而明日稍和缓，知胃气渐至、病渐轻；顷刻之间初急后缓为胃气之来、初缓后急为胃气之去。

四季胃脉之常：春脉微弦而和缓、夏脉微钩而和缓、秋脉微毛而和缓、冬脉微石而和缓——此胃气之常，即平人之脉；若脉无胃气即名真脏脉见。

真脏脉当死之理：元气出乎先天（天气，精神之父）、胃气出乎后天（地气，血气之母），后天本先天为主持、先天赖后天为滋养——无所本者死，无所养者亦死。

《素问·脉要精微论》："夫脉者，血之府也"——脉为血液通行聚会之道（《灵枢·决气》"壅遏营气，令无所避，是谓脉"）；血为气母，故气血病变可从脉象反映，不同脉象可辨正邪盛衰、病势与预后。

长则气治、短则气病：长而和缓为正气充足之平脉，长洪长大长实为邪气方张、正气充盛、邪正相持；短主气分病——虚者正气不足不能充脉，实者实邪壅滞、气道受阻。

数则烦心、大则病进：数（一息六至以上）主热——实热正邪交争或阳盛伤阴、虚热内扰皆可心烦；大（满指大实有力）为邪气亢盛、病势发展，提示可由脉象变化测候疾病动态。

上盛则气高、下盛则气胀：寸脉搏指有力为邪壅于上、肺气逆而不降，故气促喘满；尺脉盛为邪壅于下，故少腹气滞胀满。

代则气衰、细则气少、涩则心痛：代（动而中止、不能自还、止有定数）为脏气衰微不能接续；细（细如发丝、软弱无力）主气血两虚而根于气虚；涩（往来滞涩、如轻刀刮竹）为气滞血少、脉涩不通、不通则痛，心主血脉故易致心痛。

《素问·方盛衰论》："形气有余，脉气不足死；脉气有余，形气不足生"——脉之微甚反映脏气盛衰：形体如常而脉微欲绝为脏气已败主死；形体衰弱而脉相对有余为脏气未衰主生。

《灵枢·玉版》五逆（脉证相逆之危候）：腹胀身热脉小为一逆（中焦热盛当脉大反小，中气耗伤）；腹鸣而满、四肢清、泄、脉大为二逆（脾肾阳虚当脉小反大，肾阳亏竭浮越）；衄而不止脉大为三逆（肝阴亏竭、虚火躁扰）；咳且溲血脱形、脉小劲为四逆（心气亏竭、脏真外露）；咳、脱形身热、脉小以疾为五逆（肺气亏竭外浮）。

脉证相从（顺）的判断：实证见实脉、虚证见虚脉为顺，预后良好——新病外感发热脉浮数有力、实证高热腹满便秘脉洪实，示邪盛而正气未衰；久病虚证脉沉细虚弱，示正虚而邪亦衰、有恢复之机。

脉证相逆的判断：脉证不符为逆、预后较差——新病实证脉见沉细弱虚（邪盛正衰、无力抗邪）；久病虚证脉见浮洪数实（正衰邪盛、病多凶险）。

张景岳《脉神章》归纳：内出不足之证忌见阳脉（浮、洪、紧、数）；外入有余之病忌见阴脉（沉、细、微、弱）；暴病脉来浮洪数实为顺、久病脉来微缓软弱为顺；证有余而脉不足、脉有余而证不足，轻者延绵、重者危亡之兆。

《医宗金鉴·四诊心法要诀》病脉顺逆诀（各病脉宜忌举要）：中风喜浮迟、坚大急疾其凶可知；伤寒热病喜浮洪、沉微涩小证反必凶；汗后脉静身凉则安、汗后脉躁热甚必难；阳证见阴命必危殆、阴证见阳虽困无害；泄泻下痢沉小滑弱为宜、实大浮数发热则恶；失血诸证脉必见芤、缓小可喜数大堪忧；肿胀脉浮大洪实为宜、细而沉微岐黄无术；癫狂宜浮洪、痫宜浮缓而沉小急实、但弦无胃必死；妊娠则阴搏阳别、少阴动甚其胎已结。

《灵枢·邪气脏腑病形》："夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也"——色、脉、尺肤与疾病相应而不相失，如树木根本与枝叶（根死则叶枯）。

医生层次："知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣"——察色、辨脉、诊尺肤三者结合运用方为高明之医。

理论根据：人体内外统一，"有诸内，必形诸外"，体内脏器疾病反映于体表色泽、脉象、肌表的变化是一致的。

《素问·脉要精微论》色脉合参辨新久：脉小色不夺为新病（邪不盛、形神未伤）；脉不夺色夺为久病（一般新病不易引起色泽变化，色泽异常较脉象变化更明显，非谓久病无脉变）；脉与五色俱夺为久病（神气俱衰、气血俱败）；脉与五色俱不夺为新病（精气未衰、津液未伤）。

特殊色脉辨外伤：肝与肾脉并至、色苍赤，当病毁伤——肝主筋、肾主骨，外伤损及筋骨，不论已见血与否，皆有血脉凝滞、气血瘀停、局部肿胀如中水湿之病理变化。

临证对脉诊的正确态度（《医门法律》）：切脉居望闻问之后，于望闻问之间已得病情，再诊脉以察应与不应——脉与病应则吉而易医、脉与病反则凶而难治；望闻问切医之不可缺一，不可视脉诊为唯一可靠诊法。

色脉互参为四诊合参的重要内容：色诊直接反映脏腑气血盛衰与病变，为历代医家重视——张三锡：脏腑偏胜盈虚，若色若脉必随之应，"但当求其有神"，色中光泽明亮与脉有胃气，同一理也。

《素问·平人气象论》虚里诊法："胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳之下，其动应衣，脉宗气也"——诊虚里之动以候宗气。

宗气与虚里：宗气由脾胃水谷精气与肺吸清气结合、积于胸中膻中，为脏腑经脉之宗；虚里为胃之大络（马莳谓胃络丰隆之外另有大络虚里，当为十六络），是宗气输布的主要通道。

虚里异常主病：搏动甚如喘促且屡断屡续（盛喘数绝）=病在中（膻中宗气虚乏、浮泄于外）；结而横（迟缓中止而有力、挺然指下）=有积（心下癥瘕积块，宗气郁滞、络脉瘀阻）；绝不至曰死（宗气亏竭，其源在胃气生化内绝）；其动应衣（动剧震衣）=宗气泄、胃气将尽。

《灵枢·水胀》按诊鉴别之一（水胀）：目窠上微肿如新卧起、颈脉（人迎）动、时咳、阴股间寒、足胫肿、腹乃大——病机为阳虚阴寒内盛、水液运行障碍而泛溢；按其腹"随手而起，如裹水之状"。

按诊鉴别之二（肤胀）：寒气客于皮肤之间，叩之𪔣𪔣然如鼓而不坚，腹大、身尽肿、皮厚，按之窅（深陷）而不起，腹色不变——病在气分，气无形而按之气散不能猝聚。

按诊鉴别之三（肠覃）：寒气客于肠外、与卫气相搏，气不得荣、癖而内著，恶气乃起、息肉乃生；初大如鸡卵、渐大如怀子，久者历岁，按之则坚、推之则移，月事以时下（病在肠外不在子宫，故月经不受影响）。

按诊的鉴别价值：水胀按之随手而起、肤胀按之窅而不起、肠覃按之坚而可移，与气滞腹胀、瘀血肿块各异，可通过按诊予以鉴别。

虚里按诊的正常与异常：按之应手、动而不紧、缓而不急为平人无病之象；其动微而不见为不及（宗气内虚）；其动应衣为太过（宗气外泄），暴病可治、久病多危。

虚里诊的临床应用：儿科尤习用——魏柳州：凡治小儿宜先揣虚里穴，跳甚者不可攻伐（先天不足）；王士雄：小儿脉候难凭，揣虚里尤为可据；大人亦然。

虚里诊的补充价值：暴厥、大虚大实而脉伏不见之证，可通过触诊虚里协助诊断。

按胸腹的地位：胸腹为五脏六腑之宫城、营卫气血之发源地，是诊察脏腑虚实的重要部位；《内经》触诊腹部重视积块。

后世腹诊的发展（《金匮要略》本《内经》）：以胸腹坚软与拒按与否揣知虚实——"病有腹满，按之不痛为虚，痛者为实"；结胸心下按之石硬用大陷胸汤、虚烦按之心下濡用栀子豉汤、绕脐痛按之累累如块为有燥屎——皆以腹诊鉴别指导治疗。

肠痈的腹诊鉴别：少腹肿痞、按之痛如淋、小便自调、脉迟者为脓未成、可下之；身甲错、腹皮急、按之濡如肿状、腹无积聚、脉数者为脓已成、不可下。

其他腹诊法：按神阙（脐）之有力无力以候脏气健旺与否；触诊腹部以辨别有无虫积。

《灵枢·论疾诊尺》尺肤诊法总纲："独调其尺，以言其病，从外知内"——"尺"指腕至肘部皮肤；审尺肤之缓急、小大、滑涩及肌肉之坚脆，"而病形定矣"。

尺肤滑而淖泽（滑润光泽）主风：风性疏泄，风邪犯表则腠理开泄、津液随风外泄于皮肤。

尺肉弱主解㑊（体倦懈惰、疲乏无力）：阴阳两虚——阴精不足则肌肉失养、阳气不足则肌肉不用；若安卧脱肉、寒热并见，为阴阳俱损、虚阳上亢，病情凶险不易治疗。

尺肤涩（粗糙不滑润）主风痹：血少不能营，风邪闭阻、气血不能濡润肌肤。

尺肤粗如枯鱼之鳞主水泆饮（溢饮）：脾胃失运、水湿泛溢肌肤，水饮充斥肌表而肌肤失于濡润。

尺肤热甚与脉合参辨温病：尺肤灼热、脉盛而躁者为温病（邪热炽盛）；脉盛而滑（不躁）者为正气渐复、病且出（渐愈）之征。

尺肤寒、脉小主泄泻少气：阳气衰少之候。

尺肤炬然（高热灼手）辨寒热：先热后寒，或尺肤先寒、久按之逐渐转热，皆为寒热往来一类疾病。

诊尺肤的方法与地位：《内经》重视尺肤诊，内容散见各篇且有《论疾诊尺》专篇；方法主要是候尺肘部形肉之大小、缓急、滑涩以及尺肤之寒温。

机理（张志聪补充）：胃为水谷气血之海——血气行于脉中者至两脉口可候脏腑，行于脉外者从手阳明大络散行于尺肤，太阴主阴、阳明主阳、脏腑雌雄相应，故气血色脉相应。

尺肤与脉诊一致（《灵枢·邪气脏腑病形》）：脉急者尺肤亦急、脉缓者亦缓、脉小者亦减而少气、脉大者亦贲而起、脉滑者亦滑、脉涩者亦涩——"善调尺者不待于寸，善调脉者不待于色，能参合而行之者，可以为上工"。

尺肤可候气血多少："诸急者多寒，缓者多热，大者多气少血，小者血气皆少，滑者阳气盛微有热，涩者多血少气微有寒"——故尺肤诊与脉诊、望色互参，可协助诊断。

"医之治病也，一病而治各不同，皆愈……地势使然也"（《素问·异法方宜论》）：地理形势决定气候、物候、生活条件与体质的差异，故同一疾病治法可异。

因地制宜与因人、因时制宜不可截然划分，是整体观念在治则上的又一体现。

东方：天地阳气始生之域、海滨傍水之鱼盐之地；民食鱼嗜盐——鱼性热致热积肠胃（热中），盐味咸走血、过咸血脉凝涩（"多食咸，则脉凝涩而变色"，《素问·五脏生成论》），故其民黑色疏理、病多痈疡，治宜砭石（砭石自东方来）。

西方：金玉之域、砂石之处，天地收引（气候燥而风劲、近秋气肃杀之性）；民依山陵而居、衣褐荐草、食酥酪骨肉而脂肥，邪难伤其形体、病多生于内（饮食不节、房劳七情），治宜毒药（泛指内服药物，自西方来）。

北方：天地闭藏之域，地高陵居、风寒冰冽；民野处而乳食，藏寒生满病，治宜灸焫（艾火烧灼之法，即灸法，自北方来）。

南方：天地所长养、阳气盛之处，地势低下、水土弱、雾露所聚；民嗜酸而食胕（发酵腐熟食物），酸收敛致腠理致密、营卫郁滞而色赤，过食酸腐损肝、筋失所养，兼多湿困阳，故病多挛痹，治宜微针（九针自南方来）。

中央：地平以湿、物产众多，民食杂而不劳，体质较弱、易受湿袭而阳气不宣，病多痿厥寒热，治宜导引按蹻（摇筋骨、动支节、抑按皮肉、捷举手足，自中央出）。

"圣人杂合以治，各得其所宜"：高明医生汇采各种治法，据病情择最适宜者——能从天时、地理、生活习惯、体质等方面全面掌握病情（得病之情），方为知治之大体。

"东南方，阳也……故右热而左温；西北方，阴也……故左寒而右凉"（《素问·五常政大论》）：地势高下与气候温凉的联系。

东南地势低、日照丰、阳气偏胜而阳精降于下，故南（右）热、东（左）温；西北地势高、日照少、阴气偏胜而阴精奉于上，故北（左）寒、西（右）凉。

"高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮"：高寒之地腠理束闭、汗少而阳气郁滞化热、燥屎内结则病胀；低热之地腠理疏泄、外邪易入而发疮。

"下之则胀已，汗之则疮已"：胀用攻下、疮用发汗；此乃腠理开闭之常、阳气盛衰（太少）之异——即地域多发病、常见病形成的机理。

"西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也"（《素问·五常政大论》）。

西北腠理常闭、阳气有余，外寒而里易郁热，宜辛温发散解表兼苦寒清泄里热；东南腠理常开、汗多阳泄，表虚而里易寒，宜收敛固摄固表兼温中扶阳——同为六淫外感而病性各地不同，治法随地域而异，即同病异治。

"气寒气凉，治以寒凉，行水渍之；气温气热，治以温热，强其内守"：寒凉地区用寒凉药清里热，辅以汤浴熏蒸散表寒；温热地区用温热药祛里寒、固表虚，增强体内阳气使之固守于内。

"必同其气，可使平也，假者反之"：治法与当地气候特性相同（同其气）为常；若西北之人外寒而里不热当用温热、东南之人表热而里不寒当用寒凉，则相反其治——因地制宜须明常达变、灵活应用。

"崇高则阴气治之，污下则阳气治之，阳胜者先天，阴胜者后天"（《素问·五常政大论》）：地势、气候、物候、寿夭的关系。

地势高处阴气偏胜、气候寒凉，气候物候变化先于正常天时（先天）；地势低处阳气偏胜、气候温热，变化迟于天时（后天）——此为地理之常、生化之道。

"高者其气寿，下者其气夭"：高寒地区发育相对较晚故多寿长，低热地区发育相对较早故多夭短；地域差异小者异小、大者异大（张景岳注：大而天下、小而一州皆有所异）。

"治病者必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气"：地势、气候、物候与人体健康寿夭是不可分离的整体，医者须通盘把握。

临证意义。

我国地理特点：西北地势高、气候寒凉干燥，东南地势低、气候温暖潮湿；地势决定物产、饮食与生活习惯，进而造成禀赋体质差异，临床须据方土特点施治。

徐大椿：西北人气深而厚、受风寒难于透出，宜疏通重剂；东南人气浮而薄、易疏泄，宜轻剂——同为外感风寒，江南两广辛温轻剂（葱豉汤）即可外透表邪，关中河北须麻黄汤、九味羌活汤类辛温重剂方足发散。

方土与禀赋之关系非绝对：《医学源流论》又言西北地寒常宜温热，然邪蕴于中、内反甚热者当用辛寒；东南地温常宜清凉，然气随汗泄、易于亡阳者当用辛温（如附子、桂枝）。

张睿《医学阶梯》：治病须体认南北、细察长幼禀赋，毋拘方土而抑禀赋，亦毋泥禀赋而浑方土，当别其孰轻孰重以定补泻寒温，不可概言南补北泻、南热北寒。

"必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之，治无失常经"（《灵枢·卫气失常》）：按体质类型辨治。

"三形"即脂、膏、肉三种体质。

膏型：肌肉柔润、皮肤松弛、多气；气为阳，气多则体质热、能耐寒，但易感温热之邪，感邪亦易化热。

肉型：皮肉紧紧相连、多血，血能养形，形体充实宽大，体质平和（不寒不热）。

脂型：肌肉坚实、皮肤丰满，血清、气滑而少，气血不及膏、肉两型，身形较小，感邪易寒化。

常人：皮、肉、脂、膏、血、气皆无偏多偏少。

体质特异性决定对某些致病因素的易感性与发病、病机发展的倾向性；辨明体质方能判断病变发生发展、据倾向施治——因人制宜是整体观念与辨证论治特点的体现。

"筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密……其于针石火焫之痛何如"（《灵枢·论痛》）：体质不同，对针刺、灸火、药物的耐受力不同。

骨强、筋弱、肉缓、皮肤厚者形体壮实，能耐受针石之痛与灸火，宜针灸；坚肉薄皮者不耐。

胃厚（胃气强旺）、色黑、大骨、形体肥者气血充盈，胜峻烈药物（"胜毒"）；形瘦胃薄、气血不足者不胜毒。

五种形志（《素问·血气形志》）：形与神相互依存、不可分割，情志异常致气机逆乱而影响五脏，五脏异常亦致神志变化，形志苦乐决定体质状态与治法。

形乐志苦，病生于脉，治以灸刺（形体安逸而思虑过度伤神，心主脉、"心藏脉，脉舍神"，故病在经脉）。

形乐志乐，病生于肉，治以针石（饱食终日、活动减少，卫气怫郁留滞于肌内，甚则与营血互结化为脓血，轻则针泻、甚则砭石破泄）。

形苦志乐，病生于筋，治以熨引（劳苦伤筋，筋得热则舒缓，故用药物热敷之熨法与导引）。

形苦志苦，病生于咽嗌，治以百药（劳伤筋而损肝，忧思伤肺脾，肝脾肺之脉皆上循咽喉，经气郁滞、咽喉失养，宜药物补益肺气、调和肝脾）。

形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治以按摩醪药（频受惊恐、神志失守、气血逆乱、肢体麻木，按摩开通闭塞、导气行血，药酒行气活血、疏经通络）。

临证意义。

《内经》体质分类：阴阳五行分类（阴阳二十五人、阴阳五态人）、体形肥瘦分类（常人及膏、脂、肉三型）、年龄壮幼分类、性格分类、形志苦乐分类；患者体质应成为立法处方的重要依据。

《素问·三部九候论》："必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之……无问其病，以平为期。"

朱丹溪：形有长短大小肥瘦、色有白黑嫩苍厚薄之殊，肥人湿多、瘦人火多，白者肺气虚、黑者肾气不足——形色既殊、脏腑亦异，外证虽同而治法迥别。

徐灵胎：病同而人异——身体强弱、质性阴阳、生长南北、性情刚柔、筋骨坚脆、肢体劳逸、年龄老少、奉养厚薄、心境忧乐，加之以天时寒暖、受病深浅皆不同，一概施治则病情虽中而利害相反。

章虚谷例：面白阳虚、体丰多痰湿者，受寒湿非姜附参苓不能去，患湿热亦须通阳化湿、过凉则湿闭而阳愈困；面苍阴虚、形瘦内火易动者，湿从热化反伤津液，治法与阳虚正相反——同病异治之据。

虚人感冒不可徒事解表，须据平素禀赋扶正解表、标本兼顾：气虚者益气解表，血虚者养血解表，阴虚者滋阴解表，阳虚者温阳解表。

"肝苦急，急食甘以缓之"（《素问·藏气法时论》）：苦指病患；肝气有余则急，肝在志为怒、在体为筋，甘能缓急、柔能制刚。

"心苦缓，急食酸以收之"：思虑过度、情志所伤暗耗心血，心气涣散不收，酸能收摄涣散。

"脾苦湿，急食苦以燥之"：脾为阴土、喜燥恶湿，外湿易困脾，脾阳不振又生内湿；苦能燥湿（湿热用苦寒、寒湿用苦温）。

"肺苦气上逆，急食苦以泄之"：肺主气、喜肃降恶胀逆，失宣降则上逆而胸满喘咳；苦味沉降兼能疏泄，可降泄逆气。

"肾苦燥，急食辛以润之"：肾为水脏，气化无权则阴液失于蒸腾、孔窍失濡而内燥生；辛能行能散，恢复肾之蒸腾气化以润燥（开腠理、致津液、通气）。

五脏"欲"与特殊补泻："欲"指正常生理功能特点；药性顺从脏腑本身特性的为补、相逆的为泻——与一般"虚则补之、实则泻之"的补泻含义不同。

肝欲散（喜条达疏泄而恶抑郁）：急食辛以散之，辛散顺其性为补；肝气有余、疏泄太过者以酸收敛逆其性为泻。

心欲软（心为火脏，火太过则躁越不安，以柔软为常）：急食咸以软之，咸化肾水上济心火，顺其性为补；心气刚烈躁急以甘缓之，甘反其性为泻。

脾欲缓（冲和从容则脾升胃降）：甘顺其和缓之性为补；脾恶湿用苦燥，而苦性沉降逆脾喜升发之性为泻。

肺欲收（肺气宜敛，敛则清肃宣降）：酸收顺其性、敛升散上逆之气为补；肺气郁而不宣宜辛散，辛散逆其敛性为泻。

肾欲坚（肾主藏精，宜固密不外泄，相火妄动则遗精滑泄为不坚）：苦能清泻相火、坚肾藏精，顺其性为补；咸能软坚，逆其性为泻。

临证意义。

五脏苦欲理论阐明五脏补泻治法：药物有五味、五脏有苦欲，补泻作用随脏气喜恶而不同。

同一药物在不同脏腑作用不同：同一酸味既能敛肺（取其下气）又能泻肝（取其活血）；同是苦味，有白术之苦燥、黄连之苦泻——药物补泻须结合脏气喜恶、病变性质、药物气味三者综合掌握。

《汤液本草》配具体药物示例：肝苦急用甘草、欲散用川芎、辛补用细辛、酸泻用芍药，虚则补其母（水生木，熟地黄、黄柏补肾）、实则泻其子（心为肝之子）；心苦缓用五味子、欲软用芒硝；脾苦湿用白术、欲缓用甘草、甘补用人参、苦泻用黄连；肺苦逆用诃子皮（一作黄芩）、欲收用白芍、酸补用五味子、辛泻用桑白皮；肾苦燥用知母、欲坚用黄柏、苦补用地黄、咸泻用泽泻；肾本无实证不可泻，钱氏只有补肾地黄丸而无泻肾之方。

干支阴阳属性的划分是相对的而非绝对的：总体上天干属阳、地支属阴；天干中甲丙戊庚壬属阳、乙丁己辛癸属阴；地支中子寅辰午申戌属阳、丑卯巳未酉亥属阴。

分法之一：按干支先后次序分阴阳——甲在乙先为阳、乙在甲后为阴等；刘完素《伤寒直格》："凡先言者为刚为阳，后言者为柔为阴也。"

分法之二：按奇偶数字次序分阴阳——甲丙戊庚壬为一三五七九奇数属阳，乙丁己辛癸为二四六八十偶数属阴；张介宾《类经图翼》："阳数奇而属天，阴数偶而属地。"

两说比较以后者为优：一切数字不出奇偶两数，且阴阳先后以河图洛书之数为依据，更符合阴阳的本来意义。

十干配五行：甲乙属木、丙丁属火、戊己属土、庚辛属金、壬癸属水。

十二支配五行：寅卯属木、巳午属火、辰未戌丑属土、申酉属金、亥子属水。

十干配属五行依据之一：五时、五方与五气的关系——春季基本气流方向东方、东风气候特征温和，故东方甲乙属木；夏季南方炎热，故丙丁属火，余类推（《素问入式论奥》："东方甲乙、南方丙丁、西方庚辛，北方壬癸，中央戊己，五行之位也"）。

依据之二：按常年气候运动规律的五行相生次序配属——春温和草木生发属木、夏热万物繁茂属火、长夏潮湿属土、秋凉草木凋零属金、冬寒万物闭藏属水，依次木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，如环无端。

《素问·六节脏象论》："五运相袭，而皆治之，终朞之日，周而复始，时立气布，如环无端"——一年中春风、夏火、长夏湿、秋燥、冬寒的递变符合生长化收藏过程，有相互资生促进之义。

十二支配五行与十干意义相似：寅卯月为春季正、二月位东方、风气主令故属木；巳午月为夏季四、五月位南方、热气主令故属火；申酉月为秋季七、八月位西方、燥气主令故属金；亥子月为冬季十、十一月位北方、寒气主令故属水。

辰、未、戌、丑分居春夏秋冬四季之末，为中央湿土之气寄王之月份，代表四时湿气的存在，故属土。

脾土寄旺之理：《素问·太阴阳明论》："脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各以十八日寄治"——四立（立春、立夏、立秋、立冬）前十八天为土寄旺之时；四立分属辰（三月）、未（六月）、戌（九月）、丑（十二月）四月。

天干地支配合：天干在上、地支在下，按排列次序依次相合，天干往复轮周六次、地支往复轮周五次，构成六十甲子。

《素问·六微旨大论》："天气始于甲，地气始于子，子甲相合，命曰岁立，谨候其时，气可与期"——推算天气从十干之甲始、推算地气从地支之子始，配至癸与亥成六十甲子；周期建立后即可定时候气。

六十甲子表：甲子、乙丑、丙寅、丁卯、戊辰、己巳、庚午、辛未、壬申、癸酉、甲戌……依次相配直至癸亥，共六十项。

干支结合的双重意义：一方面用以纪年，另一方面用以推演六十年中的气候变化——天干代表各年之运（"天干统运"），地支代表各年之气（"地支主气"），运与气结合才能分析推演各年气候大概变化。

《素问·天元纪大论》："天以六为节，地以五为制……不及太过，斯皆见矣"；王冰注："六节谓六气之分，五制谓五位之分。"

五六相合组成六十甲子：三十年共七百二十个节气为一纪（一节气十五日、一年二十四节气）；再加后三十年共一千四百四十个节气，即六十年气候变化大周期。

甲子中的天干主管五运盛衰，甲子中的地支主管六气变化，故各年气候的太过不及均可通过推演运算了解一般情况——此即干支甲子的意义。

五运指五行之气的运动，包括一年五个季节气候变化的运动规律（"五运主时"）和统主一岁的五种气象运动规律（"五运主岁"）。

为概括说明风、火、湿、燥、寒五气的基本性质及运动规律，分别以木运、火运、土运、金运、水运相称，并按五行属性配天干（张介宾："五行之应天干，是为五运"）。

五运有主运、客运、大运之分：主运以一年为周期主四季正常气候；客运以一年为周期主四季异常气候；大运以五年为周期通主五年内每一年的气候变化；推演方法各不相同。

1、大运

2、主运

3、客运

4、五运三纪

六气即风、火、暑、湿、燥、寒六种不同的气候特征。

五运与六气都分主一年各季节、气候的变化；不同的是五运代表空间因素，与天体运转直接有关。

气候变化本身是多种因素相互作用的结果：太阳辐射、下垫面状况、大气环流、人类活动为主要因素；五运六气正是力图把这些影响气候变化的重要因素联系起来，探索各种气候变化的运动规律。

每年六气分主气、客气、主客加临三种情况：主气用以测常，客气用以测变，主客加临把主气与客气的关系结合，进一步分析气候变化及其影响。

推求方法：以六气配合十二地支，再根据纪年地支与六气的关系进行推衍分析。

1、十二支与六气

2、主气

3、客气

运气同化即五运与六气的同类化合；运与气在六十年变化中除互为生克、互为消长外，还有二十多年的同化关系。

产生原因：运与气遇彼此性质相同的情况易联系在一起，产生同一性质的变化。

《素问·六元正纪大论》："风温春化同……燥清烟露秋化同……寒气霜雪冰冬化同"——此天地五运六气之化，更用盛衰之常。

时令季节与气候变化密切相关：有什么季节到来便有什么气候出现，故风温与春天木运同化、炎热与夏天火运同化等；相合有多有少——以多合多则盛者愈盛，以少合少则衰者愈衰，由此产生盛衰互用的规律。

运与司天、在泉之气化合，因运有太过不及、气有司天在泉之不同，便有天符、岁会、同天符、同岁会、太乙天符五种不同年份。

1、天符

2、岁会

3、同天符

4、同岁会

5、太乙天符

大运、客运、客气均用以反映各年气候变化的特殊规律。

值年大运反映各年度气候的特殊变化：甲己年全年气候偏湿，乙庚年偏燥，丙辛年偏寒，丁壬年偏风，戊癸年偏热。

太过之年：不仅主岁之气偏盛，还要影响它所胜之气——如木运太过风气流行，影响湿度变化；人体肝气太盛、升发太过、疏泄失常，进而影响脾之运化，引起一系列肝脾病变。

《素问·气交变大论》："岁木太过，风气流行，脾土受邪"——民病飧泄、食减、体重烦冤、肠鸣腹满，甚则忽忽善怒、眩冒颠疾、胁痛而吐甚；其他太过年份发病规律大体一致，仅病因、病位、病机、病证不同。

不及之年：不仅主岁之气偏衰，反而相胜之气流行——如木运不及则燥气偏盛、肺金受病，人体表现为肝失疏泄。

《素问·气交变大论》："岁木不及，燥乃大行"——民病中清、胠胁痛、少腹痛、肠鸣溏泄、病寒热、咳而鼽。

胜复规律：岁运不及除胜气妄行外，还会出现制止胜气的复气（有胜必有复）；岁运太过同样可出现复气——《素问·五常政大论》："微者复微，甚者复甚，气之常也。"

由五行亢害承制的规律决定：不论岁运太过或不及，一般均应考虑本气、胜气、复气三个方面。

平气：根据岁运与司天的五行生克关系确定——岁运太过之年受司天之气克制、岁运不及之年受司天之气资助，即成无太过不及的平和之气；六十年中平气年计有丁卯、乙酉、丁亥、己丑、癸巳、辛亥、乙卯、己未等九年，气候较正常、变化不大、影响较小。

客运：指每年五个季节气候的异常变化；虽也分五时并按五行相生顺序运行，但以当年大运为初运，随各年度气候变化而不同，可反映五运主时的特殊规律。

客运主时的影响：客运主时是火则本季气候偏热、必影响于心；主时是湿则气候偏湿、必影响于脾。

客气：指各年气候的异常变化，不仅主管各季节而且兼管全年；可从值年司天在泉之气推测各年气候变化和疾病流行的特殊情况——司天主上半年，在泉主下半年。

例：子午年少阴君火司天，上半年气候偏热、多见热病；火热过胜则伤克肺金，易引起肺脏病变，也可波及心肝两脏。

《素问·至真要大论》："少阴司天，热淫所胜"——民病胸中烦热、嗌干、右胠痛、皮肤痛、寒热咳喘、唾血血泄、鼽衄嚏呕等，病本于肺（发病规律按五行相克次序以肺金为主）。

在泉胜气发病即在泉之气本气过胜所引起的疾病：子午年下半年为阳明在泉所主，燥气太胜克伤肝木，故以肝病为多见，也可波及肺胆两脏。

《素问·至真要大论》："岁阳明在泉，燥淫所胜"——民病喜呕、呕有苦、善太息、心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘、身无膏泽、足外反热；其余各年司天在泉发病均可类推。

注意：值年司天之气又可影响全年气候变化，起"主岁者纪岁"的作用——因天地之气相互作用而天气起主导作用；司天可主全年气候变化，但不排除在泉之气的影响。

司天在泉之间还存在五行相胜的关系，彼此相互制约也可起到一定作用（《素问·六元正纪大论》："上胜则天气降而下，下胜则地气迁而上。"）。

五运六气的变化总不外阴阳盛衰往复、五行生克制化；《内经》早已将其作为宇宙自然法则推广到中医学各个领域。

运气发病治疗的主要目的：调整阴阳、纠正人体阴阳偏盛偏衰，并结合五行生克制化规律补虚泻实，调整各脏之间的关系，使之恢复协调平衡。

《素问·至真要大论》："谨察阴阳所在而调之，以平为期"；"必先五胜（五脏之气偏胜），疏其气血，令其调达，而致和平。"

达到目的的前提：诊断上"审察病机，无失气宜"，临床结合有关治疗法则辨证论治。

治本求因："必伏其所主，而先其所因"——必须制伏疾病之本、先治其发病原因，但不排除"急则治标"的原则。

《素问·至真要大论》："从内之外者，调其内；从外之内者，治其外……从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及，则治主病"——所主所因是本、是矛盾的主要方面，抓住疾病本质则迎刃而解；但标病有时也可居主导地位，故有急则治标之法。

正治与反治："逆者正治，从者反治，从多从少，观其事也"——逆者正治即逆其病情而治（正治法），从者反治即从其病情而治（反治法）。

张介宾释：以寒治热、以热治寒、逆其病者为正治；以寒治寒、以热治热、从其病者为反治。

反治法（热因热用、寒因寒用、通因通用、塞因塞用）针对假热、假寒、假实、假虚而设，仍须治病求本、辨明真伪、不为假象所惑；从治药物的或多或少须据具体病情决定。

六淫致病的基本治法：《素问·至真要大论》"风淫于内，治以辛凉；热淫于内，治以苦温；湿淫于内，治以苦热；火淫于内，治以咸冷；燥淫于内，治以苦温；寒淫于内，治以甘热"——指出治疗六淫致病的基本方法。

临床应用还须从具体病情出发：《素问·至真要大论》列举"寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之……衰者补之，强者泻之"，以至"各安其气……此治之大体也"。

运气致病具有复杂性：不仅与发病因素有关，还与患者体质、环境条件、治疗经过等密切相关；必须结合四诊八纲全面把握病情，才能拟定正确的治疗方案。